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02.08.2017·Kostenerstattung Implantologischer Behandlungsfall, Teil 2: So kann man auf Erstattungsprobleme reagieren

·Kostenerstattung

Implantologischer Behandlungsfall, Teil 2: So kann man auf Erstattungsprobleme reagieren

| Mit diesem Beitrag stellt PI Ihnen die Fortsetzung der Planung eines implantologischen Behandlungsfalls und die Mitteilung der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) vor. Den ersten Teil finden Sie in PI 07/2017, S. 10 ff. |

Die dritte Behandlungsphase

In der dritten Behandlungsphase fallen folgende Leistungen an:

 

  • Dritte Phase
Zähne
Geb.-Nr.
Anzahl
Faktor
Bezeichnung
Honorar (Euro)
Mat. (Euro)

Übertrag

594,92

Ä1

1

1,9

Beratung, auch mittels Telefon

8,85

Ä5

1

1,9

Symptombezogene Untersuchung

8,85

17-27

0080

2

2,3

Oberflächenanästhesie

7,76

16, 26

0100

2

2,3

Leitungsanästhesie

18,10

17-27

0090

14

2,3

Infiltrationsanästhesie

108,64

Materialkosten Anästhesie

12,00

9005

1

2,3

Verwenden dreidimensionaler Bohrschablone

38,81

16, 13, 23, 26

9010

4

3,0

Implantatinsertion, je Implantat

1.042,72

23

9090

1

2,3

Knochengewinnung

51,74

Knochensieb

4,21

0530

1

1,0

OP-Zuschlag

123,73

16, 26

9100

2

3,0

Aufbau Alveolarfortsatz

909,10

Zwischensumme

2.913,22

16,21

 

 

Stellungnahme der Versicherung

Die Versicherung schreibt zu den GOZ-Nrn. 9005 und 9090: „Der Ansatz der GOZ-Nr. 9005 für eine 3-D-gestützte Navigationsschablone kann nur bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit anerkannt werden. Damit wir diese Leistung prüfen können, benötigen wir bei Rechnungslegung eine schriftliche Begründung des Zahnarztes. Die Leistung nach GOZ-Nr. 9090 ist in den Leistungen nach GOZ-Nrn. 9100, 9110, 9120 und 9140 enthalten und kann daher nicht berücksichtigt werden.“

Hinweis zum Therapieplan

In einer Kieferhälfte sind die GOZ-Nrn. 9090 und 9100 nicht nebeneinander ansatzfähig (siehe dazu den Beschluss Nr. 14 des GOZ-Beratungsforums).

Antwort auf die Stellungnahme der Versicherung

Die Praxis antwortet: „Die medizinische Notwendigkeit der GOZ-Nr. 9005 ist bereits durch die Abbildung auf dem Therapieplan bestätigt. Die GOZ-Nr. 9090 wird bei Rechnungslegung nicht erfasst, wenn ein Kieferkammaufbau erfolgt.“

 

Zähne
Geb.-Nr.
Anzahl
Faktor
Bezeichnung
Honorar (Euro)
Mat. (Euro)

Übertrag

2.913,22

16,21

16, 13, 23, 26

3060

2

2,3

Blutung durch Knochenbolzung stillen

36,22

16, 26

3100

2

2,3

Plastische Deckung

69,86

Atraumatisches Nahtmaterial

16,20

OP-Set

14,00

Ä5004

1

1,5

Panoramaschichtaufnahme Kiefer

34,97

OK

5220

1

2,3

Totale Prothese Oberkiefer

239,31

Ä75

1

1,9

Ausführlicher schriftl. Befundbericht

14,40

Portokosten Arztbrief

0,70

Zwischensumme

3.307,98

47,11

 

 

Stellungnahme der Versicherung

Die PBeaKK schreibt: „Der Ansatz der GOZ-Nr. 3060 ist im Vorfeld der Behandlung nicht nachvollziehbar. Die primäre Wundversorgung ist Bestandteil der vorangegangenen operativen Leistung. Bei Rechnungslegung kann ohne nähere Erläuterung eine darüber hinausgehende Leistung (z. B. GOZ-Nrn. 3100, 3240, 3250, 4120) nicht berücksichtigt werden.“

Antwort der Praxis auf die Stellungnahme

Die Praxis könnte z. B. wie folgt antworten: „Es handelt sich um eine Planung, nicht um eine Rechnung. Die voraussichtlichen Leistungen sind erfasst. Aufgrund der Erfahrung vergangener Operationen, bei denen eine Knochenbolzung notwendig wurde, ist diese in der Planung enthalten. Der primäre Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung ist nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt D (Chirurgie) nicht berechenbar. Muss jedoch eine plastische Deckung aufgrund der Erhöhung des Kieferkamms nach Augmentation erfolgen, ist die GOZ-Nr. 3100 berechenbar. Diese Bestimmung wurde vom Bundesgesundheitsministerium in der GOZ 2012 eingebracht.“

 

  • Vierte bis sechste Phase
Zähne
Geb.-Nr.
Anzahl
Faktor
Bezeichnung
Honorar (Euro)
Mat. (Euro)

Übertrag

3.307,98

47,11

17-27

3290

2

2,3

Kontrolle nach chir. Eingriff

14,22

17-27

3300

2

2,3

Nachbehandlung nach chir. Eingriff

16,82

Fünfte Sitzung

Ä1

1

1,9

Beratung

8,85

Ä5

1

1,9

Symptombezogene Untersuchung

8,85

Ä5004

1

1,5

Panoramaschichtaufnahme Kiefer

34,97

17-27

0080

2

2,3

Oberflächenanästhesie

7,76

17-27

0090

6

2,3

Infiltrationsanästhesie

46,56

Materialkosten Anästhesie

5,00

16, 13 ,23, 26

9040

4

2,3

Freilegung Implantat

323,82

Atraumatisches Nahtmaterial

5,40

Ä75

1

1,9

Ausführlicher schriftl. Befundbericht

14,40

Portokosten Arztbrief

0,70

Sechste Sitzung

17-27

3290

2

2,3

Kontrolle nach chir. Eingriff

14,22

17-27

3300

2

2,3

Nachbehandlung nach chir. Eingriff

16,82

Einzelaufstellung für Implantate ca.

1.450,00

Kosten Fremdlabor ca.

1.800,00

Voraussichtliches Honorar (Zahnarzt)

3.815,27

Voraussichtliche Gesamtkosten

7.123,48

 

 

An diesen Leistungen hat die PBeaKK aktuell nichts auszusetzen. Aus der Erfahrung zeigt sich jedoch, dass bei Überprüfung der Rechnung im Erstattungsmodus durchaus weitere Leistungen beanstandet werden.

 

In der dritten Phase ist ein OP-Set abgebildet. Dieses ist Bestandteil der GOZ-Nr. 0530 und nicht berechenbar.

Kann eine Vorauszahlung auf die Kosten verlangt werden?

Die Antwort lautet: Ja, das ist möglich und rechtens, solange es um Material- und Laborkosten geht (siehe dazu auch den Beitrag auf Seite 7 in dieser Ausgabe, der ein Muster für eine Vorauszahlungsvereinbarung enthält).

 

FAZIT | Die PBeaKK ist eine Sonderform der Krankenversicherung (siehe dazu auch den ersten Teil des Beitrags in PI 07/2017, Seite 10 ff.). Wenn sich Patienten an der Rezeption über Erstattungsdefizite kritisch äußern, dann sollten Sie ihn – falls vorhanden – in einen separaten Beratungsraum bitten. Ruhig und souverän können Sie ihm aufzeigen, dass die PBeaKK keine Vollkaskoversicherung ist und die Mitglieder von der PBeaKK aufgefordert werden, eine Zusatzabsicherung abzuschließen, um Eigenbehalte zu minimieren.

 

Einen Antrag auf eine Zusatzversicherung können Sie ebenfalls dem Download-Bereich unserer Website unter der Rubrik „Recht“ entnehmen. Allerdings wollen viele Patienten die zusätzliche Prämie für eine Zusatzversicherung nicht zahlen. Stattdessen soll der Zahnarzt auf den Differenzbetrag verzichten. Darauf sollten Sie sich aber auf keinen Fall einlassen.

 

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