31.01.2018·Kostenerstattung

Versicherung kürzt beim Sinuslift die GOZ-Nr. 9100 ‒ wie kann man reagieren?

| Wieder einmal kommt ein Patient mit einer Mitteilung seiner privaten Krankenversicherung in die Praxis, die nicht alle Rechnungsposten im tariflichen Rahmen erstattet hat. In diesem Fall wurden die Kosten für den Kieferkammaufbau mit autologem Knochenblock neben einem externen Sinuslift nicht übernommen. Laut der Deutschen Beamten Versicherung (DBV) ist das nur in Ausnahmefällen indiziert. Wer hat Recht? PI zeigt die Fehler bei der Rechnungslegung auf und erläutert die korrekte Vorgehensweise. |

Der Behandlungsfall

Bei einem im Jahre 1971 geborenen Patienten besteht im linken Oberkiefer eine Freiendsituation, die aufgrund der fortgeschrittenen Kieferkammatrophie wie folgt therapiert werden soll:

 

 

Phase 1: Die Rechnung

Nachdem die erste Phase abgeschlossen ist, reicht der Patient seine Rechnung bei der DBV zur tarifgemäßen Erstattung ein. Für die erbrachten Leistungen wurden gemäß unten stehender Aufstellung 2.069,53 Euro berechnet.

 

 

Was beanstandet die Krankenversicherung?

Von der Erstattung ausgeschlossen wurde der zusätzliche Knochenaufbau am Alveolarfortsatz:

 

 

Der abgelehnte Betrag beläuft sich auf 176,79 Euro.

Warum ist die Berechnung korrekt?

Die GOZ-Nr. 9120 (Externer Sinuslift) enthält augmentative Maßnahmen, die in der Kieferhöhle stattfinden. Die Berechnung der GOZ-Nr. 9100 für den Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation (andere OP-Stelle) ist dabei nicht ausgeschlossen. Informationen zur Berechenbarkeit finden sich bei den Abrechnungsbestimmungen der GOZ-Nr. 9100, die keinen Hinweis auf irgendwelche „Ausnahmefälle“ ‒ wie von der DBV behauptet ‒ enthalten. Dort heißt es bei Punkt 4: „Wird die Leistung nach der Nummer 9100 in derselben Kieferhälfte neben der Leistung nach der Nummer 9120 erbracht, ist ein Drittel der Gebühr der Nummer 9100 berechnungsfähig.“ Diese Abrechnungsbestimmung ist dem Sachbearbeiter der DBV offensichtlich nicht bekannt.

Verschenktes Honorarpotenzial erkennen und reagieren

Anstelle der GOZ-Nr. 0010 kann ‒ je nach Befundung ‒ alternativ die minimal besser bewertete GOÄ-Nr. 6 berechnet werden. Am 25.07.2017 ist die Monatsfrist für eine Beratung sowie die regionale Untersuchung im gleichen Behandlungsfall abgelaufen. Es muss daher unbedingt dokumentiert werden, wenn eine Beratung nach GOÄ-Nr. 1 und eine symptombezogene Untersuchung nach GOÄ-Nr. 5 stattgefunden hat. Das gilt auch für die Behandlung am 05.09.2017. Unter dieser Prämisse beträgt der Honorarverlust rund 40 Euro (2,3-fache Gebührensätze).

Hinweise zu den Begründungen

Die Rechnung ist nachvollziehbar. Eine separate Spalte für die Begründungen ist in diesem Beitrag nicht abgebildet. In dieser Spalte werden begründungspflichtige Leistungen nummerisch erfasst und die Begründung unterhalb der Rechnung benannt. In dieser Praxis sind sie unmittelbar unter der jeweiligen Gebührenziffer erfasst. Die in § 5 Abs. 2 GOZ aufgeführten Bemessungskriterien „Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände bei der Ausführung“ stehen gleichberechtigt nebeneinander. Dabei ist ‒ z. B. wenn mehrere Gesichtspunkte in die Bemessung einfließen ‒ keine schematische Aufteilung der Kriterien erforderlich. Vielmehr hat der Zahnarzt in jedem Fall eine Gesamtbetrachtung aller relevanten Faktoren vorzunehmen. Eine stete Aneinanderkettung der Bemessungskriterien ist daher nicht erforderlich, sondern lediglich die Angabe der individuellen Gründe, die zu einer Faktorsteigerung führen.

Die Knochenblockaugmentation

Wird ein Knochenblock transplantiert und mit einer Osteosyntheseschraube im Empfängergebiet befestigt, so kann die GOZ-Nr. 9140 laut Abrechnungsbestimmung zweifach berechnet werden. Diese lautet: „Bei Entnahme von einem oder mehreren Knochenblöcken ist das Doppelte der Gebühr nach der Nummer 9140 berechnungsfähig. Von einem Knochenblock im Sinne dieser Abrechnungsbestimmung ist auszugehen, wenn dieser bei der Implantation eigenständig fixiert werden muss.“ Der Honorarverlust beträgt beim 3,5-fachen Gebührensatz rund 130 Euro.

Hinweis zum Wundmanagement

In allen Sitzungen, in denen ein Wundmanagement erfolgte, fällt auf, dass entweder die GOZ-Nr. 3290 oder die GOZ-Nr. 3300 berechnet wurde. Seit der Änderung des GOZ-Kommentars im März 2017 sind diese Leistungen auch kombiniert berechenbar. Die frühere Auffassung, dass entweder nur die GOZ-Nr. 3290 oder die GOZ-Nr. 3300 bzw. 3310 berechnet werden darf, ist nicht verordnungskonform. Auf eine Dokumentation der einzelnen Tätigkeiten ist zu achten, damit es nicht zu Honorarverlusten kommt. In der Annahme, dass am 03.07.2017 regio 26 eine GOZ-Nr. 3300 und am 03.07., 04.07. und 12.09.2017 jeweils eine GOZ-Nr. 3290 fehlen, beträgt der Honorarverlust bei 2,3-fachem Gebührensatz rund 30 Euro.

Der Laborbeleg

Im Laborbereich erhalten Patienten in der Regel eine deutlich abgestufte Erstattung. Auf diesem Beleg werden die zahntechnischen Leistungen und die Materialien erfasst.

 

Anästhetika, Knochenersatzmaterial, Membran und Osteosyntheseschraube stellen keine zahntechnischen Materialien dar. Hier sollten grundsätzlich die Möglichkeiten des Softwareprogramms geprüft werden, ob sich nicht ein separater Praxismaterialbeleg erstellen lässt. Alternativ können die Praxismaterialien auch datumsgerecht unterhalb der Rechnung gelistet werden.