30.01.2013·Kostenerstattung Wie kann die Praxis auf Erstattungsprobleme bei der Privatliquidation reagieren?
·Kostenerstattung
Wie kann die Praxis auf Erstattungsprobleme bei der Privatliquidation reagieren?
| Die Erstattungsprobleme nehmen ein Jahr nach Einführung der GOZ 2012 zu. Wie Sie darauf reagieren können, wird in diesem Beitrag erläutert. |
Versicherung zweifelt die medizinische Notwendigkeit an
Schreiben von Erstattungsstellen enthalten oft den Hinweis, dass ein Anspruch auf Versicherungsleistungen nur dann besteht, wenn die geplante Behandlung eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt. Die medizinische Notwendigkeit ist jedoch ausschließlich von einem approbierten Zahnarzt zu bestimmen. Dies geht aus § 1 Zahnheilkundegesetz hervor. Werden dennoch von einem Sachbearbeiter der Erstattungsstelle Ausführungen zur medizinischen Notwendigkeit getroffen, dann stellt dies eine unerlaubte und damit strafbare Ausübung der Zahnheilkunde dar.
Wenn eine Erstattungsstelle ihre Kostenzusage nach den Indikationsklassen für Regelfallversorgungen in der Implantologie trifft, ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass es sich nur um eine Empfehlung handelt. In der vom Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte Deutschlands e.V. (BDIZ EDI) überarbeiteten Präambel zu den Indikationsklassen heißt es: „Die optimale Therapie des Zahnverlustes ist der Ersatz jedes einzelnen Zahnes durch ein Implantat. Dabei ist der Zahn 8 eines Quadranten in der Regel nicht zu ersetzen. Da die optimale Therapie aus verschiedensten Gründen (anatomische, aber auch wirtschaftliche) nicht immer durchgeführt werden kann, wurden die folgenden Empfehlungen für Regelfallversorgungen aufgestellt.“
Auf das Schreiben eines Kostenerstatters könnten Sie wie folgt antworten:
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Sehr geehrte/r….., vielen Dank für die Übermittlung des Versicherungsschreibens. Wir haben unsere Behandlungsplanung noch einmal sorgfältig überprüft. Die Vorausberechnung der Gebühren entspricht den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sowie der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Alle darin verankerten Bestimmungen wurden bei dem für Sie erstellten Therapieplan berücksichtigt und eingehalten. Ihre Versicherung stellt die medizinische Notwendigkeit der von uns geplanten Behandlung in Frage. Sie verweist auf die Empfehlung der BDIZ (Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte Deutschlands e.V.) und hat demgemäß entschieden, dass sechs von acht geplanten Implantaten im Unterkiefer nicht medizinisch notwendig und somit nicht erstattungsfähig sind. Wie bereits mit Ihnen persönlich im Beratungsgespräch ausgeführt, kann nur ein approbierter Implantologe über die medizinische Notwendigkeit entscheiden. Ein Sachbearbeiter hat nicht das Recht, diese anzuzweifeln und die Erstattung zu verweigern. Um Ihnen die Ihrem Tarif entsprechende Erstattung zu ermöglichen, haben wir in der Anlage die genaue Indikation der geplanten Implantationen vermerkt. Sollte sich Ihre Versicherung weiterhin gegen die Erstattung der Behandlungskosten entscheiden, so besteht die Möglichkeit, dass Sie sich an die Patientenberatungsstelle der Zahnärztekammer wenden. |
Versicherung fordert weitere Behandlungsunterlagen an
Patienten erhalten zunehmend Mitteilungen ihrer Erstattungsstellen, aus denen hervorgeht, dass die Erstattung erst erfolgen kann, wenn zum Beispiel eine Kopie der OP-Dokumentation und/oder die Patientenakte vorgelegt wird.
Wenn Sie die Unterlagen direkt an die Erstattungsstelle senden, benötigen Sie das schriftliche Einverständnis des Patienten. Es reicht nicht, dass Ihnen seitens der Versicherung eine – bei Abschluss des Versicherungsvertrages – erteilte Schweigepflichtsentbindung zugestellt wird. Dazu folgendes Muster:
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Patient/Versicherter:_________________________________________ Hiermit entbinde ich meine Zahnärztin/ meinen Zahnarzt ___________________ von der ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies im Zusammenhang mit der aktuellen zahnärztlichen Behandlung und dem sich daraus ergebenden Informationsbedarf der Erstattungsstelle erforderlich ist. Soweit der Informationsbedarf der Erstattungsstelle eine Datenübermittlung im Sinne des § 3 Abs. 4 Nr. 3 des Bundesdatenschutzgesetzes bedingen sollte, erkläre ich mich mit dieser Datenübermittlung einverstanden. Ort, Datum:_________________ ____________________________ Unterschrift Patient/Versicherter |
Wem senden Sie die Unterlagen zu?
Von der Versicherung angeforderte Unterlagen sollten – wenn überhaupt -ausschließlich an den Beratungszahnarzt zugestellt werden, da nur eine approbierte Person die medizinische Notwendigkeit beurteilen darf. Da es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt, erfolgt die Rechnungsstellung nach den §§ 612 und 670 BGB. Vor der Zusammenstellung der Unterlagen sollte die Kostenübernahme sichergestellt werden.
Welche Begründungen sind zulässig?
Die Umstände der Ausführung sind bei erhöhtem Faktor zu begründen. Dies können auch technische Gründe sein (Anwendung spezieller Instrumente). Eine pauschale Ablehnung der Begründungen („nicht personenbezogen“) widerspricht den Vorschriften der GOZ. Die Begründung muss auf den Behandlungsfall bezogen sein, nicht auf den behandelnden Zahnarzt. Außerdem muss sie jeder einzelnen Gebührenziffer, die überschritten wird, zugeordnet sein. Ggf. können auch mehrere Begründungen einer Gebührenziffer zugeordnet werden. Die Begründung muss über das, was in der Leistungsbeschreibung der einzelnen Leistungen enthalten ist, hinausgehen.
In § 10 Abs. 3 der GOZ ist festgehalten, dass die Begründung auf Verlangen zu erläutern ist. Der Patient hat einen Anspruch darauf, die in der kurzgefassten Erstbegründung gemachte Aussage näher dargestellt zu bekommen.