05.05.2014·Laborabrechnung Neues BEL II – 2014: Abrechnungsprobleme
·Laborabrechnung
Neues BEL II – 2014: Abrechnungsprobleme
| Das geänderte Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis (BEL II – 2014) ist am 1. April 2014 in Kraft getreten (siehe auch PI 04/2014, S. 4 ff.). Bei zwei Themenbereichen bestehen noch Unstimmigkeiten für die korrekte Erstellung von Behandlungsunterlagen, die auch die Ausnahmefälle nach der Zahnersatz-Richtlinie 36 (Einzelzahnlücke und atrophierter zahnloser Kiefer) betreffen: gegossene Kronen und Brücken aus Metall sowie die Verwendung von Systemteilen bei Kronen, Brücken und Prothesen. |
Gegossene Kronen und Brücken aus Metall
Mit Einführung des BEL II – 2014 gilt nur noch die Gusstechnik als Regelversorgung. Werden andere Herstellungsverfahren – zum Beispiel gefräste Kronen mittels CAD/CAM-Technik – hergestellt, so muss die Berechnung der Krone, Brücke oder Konus-/Teleskopkrone im Labor nach BEB und in der Praxis nach GOZ als gleichartige Versorgung erfolgen. Etabliert ist im Labor für die private Abrechnung die Bundeseinheitliche Benennungsliste (BEB) von 1997 oder 2004, die BEB Zahntechnik oder eine eigene Preisliste. Zur Vereinfachung wird hier die BEB als private Preisliste angeführt.
Verwendung von Systemteilen bei Kronen, Brücken, Prothesen
Zum Inkrafttreten des BEL II – 2014 gab es keine bundeseinheitliche Aussage zur Erstellung von Behandlungsunterlagen bei Kassenpatienten, wenn im Labor kein Mittelwertartikulator, sondern zum Beispiel ein Gesichtsbogen – gegebenenfalls mit weiteren Systemteilen – Anwendung findet. Das Labor darf in diesem Fall der Herstellung von Kronen, Brücken und Prothesen keine BEL-Ziffer berechnen, da diese als Regelversorgung nur bei Verwendung eines Mittelwertartikulators angesetzt werden dürfen. Im Labor werden diese zahntechnischen Werkstücke nach der BEB berechnet. Die KZBV hat dazu bereits Ende letzten Jahres im Rahmen einer Synopse Stellung bezogen. Zur Aufstellung einer Prothese mit Systemteilen heißt es:
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„Die Erläuterungen zur Abrechnung wurden präzisiert. Zudem wurde eine Verknüpfung mit der Verwendung eines Mittelwertartikulators geschaffen. Eine solche Verknüpfung widerspricht den Grundsätzen der Abrechnung innerhalb des Festzuschusssystems. Hiernach sind zahnärztliche und zahntechnische Leistungen, die bei den jeweiligen Befunden verzeichnet sind, nach BEMA und BEL-II abzurechnen. Nur Leistungen, die dort nicht enthalten sind, dürfen nach GOZ oder außerhalb des BEL-II abgerechnet werden. Die gewählte Formulierung führt hingegen dazu, dass für den Fall der Verwendung eines teil- oder volladjustierbaren Artikulators auch die Aufstellung einer Prothese nicht als Regelversorgungsleistung nach BEL-II abgerechnet werden kann.“ |
Bei Kronen und Brücken besteht der gleiche Sachverhalt. Der Umfang der Informationen in den einzelnen KZV-Bereichen ist sehr unterschiedlich. Einige Informationen haben wir zusammengestellt, um die Brisanz aufzuzeigen.
Auszüge aus einzelnen KZV-Rundschreiben
Die KZV-Sachsen schreibt im Rundschreiben Nr. 2 vom 25. März (Auszug):
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Herstellungsart Kronen: „Bei Kronen gilt das Gussverfahren als Herstellungsverfahren. Dementsprechend wird dies im BEL II – 2014 bei den Erläuterungen zum Leistungsinhalt bei allen Kronenarten berücksichtigt. Dies gilt für Kronen und Brückenglieder (BEL-II-Pos. 102 1 – 102 8, 110 0,120 0 und 120 1). Dies bedeutet: Werden Kronen in einem anderen Herstellungsverfahren gefertigt, z. B. gefräst, handelt es sich um gleichartige Kronen, die dann nach BEB bzw. Nicht-BEL und GOZ berechnet werden. … Die Anwendung von funktionsanalytischen bzw. -therapeutischen Maßnahmen führt nicht dazu, dass die geplante Zahnersatzversorgungsart sich ändert.“ |
Die KZV-Niedersachsen im Sonderrundschreiben mit Anlage vom 24. März:
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„Mit der Einschränkung auf Vollgusskrone wird klargestellt, dass gefräste Kronen nicht dem Leistungsinhalt der BEL entsprechen und demnach als gleichartige Versorgungen gelten. Der Hinweis auf die Verwendung des Mittelwertartikulators führt dazu, dass für den Fall der zusätzlichen Verwendung eines Gesichtsbogens auch die Krone nicht nach BEL abgerechnet werden könnte. Nach Auffassung der KZBV widerspricht diese Verknüpfung den Grundsätzen des Festzuschusssystems. Hiernach sind zahnärztliche und zahntechnische Leistungen, die bei den Festzuschussbefunden hinterlegt sind, nach BEMA und BEL abzurechnen. Bitte beachten Sie hierzu unsere Empfehlungen in unserem Sonderrundschreiben. …
Nach Auffassung der KZBV widerspricht diese Verknüpfung von Privatleistung und festzuschussfähiger Leistung dem Festzuschusssystem. Unsere Empfehlungen: Bitte sprechen Sie mit Ihrem Zahntechniker vorher über die Berechnung eventueller Regelversorgungen in Verbindung mit einem Gesichtsbogen. Wenn Sie sich mit dem Zahntechniker nicht über die Abrechnung einigen können, artikulieren Sie die Modelle selbst in der Praxis ein, wenn Sie dies nicht ohnehin grundsätzlich tun. Wenn Sie sich mit dem Zahntechniker auf eine gleichartige Versorgung einigen sollten, denken Sie bitte an die entsprechende Aufklärung Ihres Patienten bezüglich des Eigenanteils. Dies trifft in besonderem Maße die Härtefallpatienten, bei denen eine gleichartige Versorgung dazu führt, dass nur der doppelte Festzuschuss von der Krankenkasse gezahlt wird und die Mehrkosten vom Patienten zu tragen sind.“ |
Die KZV Nordrhein im Rundschreiben Nr. 02 vom 27. März: Es erfolgte eine Mitteilung, dass die neuen BEL-Preislisten vorliegen. Im Rundschreiben Nr. 03 vom 3. April 2014 finden sich keine Hinweise zum BEL.
Die KZV Bayern: Es erfolgte eine Mitteilung, dass das neue BEL zum 1. April in Kraft tritt. Das Rundschreiben des VDZI wurde abgebildet.
Die KZV Baden-Württemberg im Rundschreiben Nr. 03 vom 27. März: Es erfolgte eine Mitteilung, dass das neue BEL zum 1. April in Kraft tritt. Nach telefonischer Auskunft wurde mitgeteilt, dass am 23. Mai 2014 ein Treffen des VDZI mit der KZBV stattfinden soll, um die strittigen Punkte zu klären.
Welche Fragen sind gegebenenfalls mit der KZV abzuklären?
Folgende Fragen zu Implantatkrone bzw. -prothese beim Ausnahmefall sind zu klären:
Implantatkrone beim Ausnahmefall
- 1a) Nicht-gegossene Krone außerhalb des Verblendbereichs, zum Beispiel gefräste NEM-Krone: Diese wird nur in sehr wenigen Fällen auf Implantat gefertigt. Der Patient wird sich nach Aufklärung der Kronenarten und Verblendungen eher für eine vollkeramisch verblendete oder Zirkonkrone entscheiden. Diese sind seit dem Festzuschuss-Beginn 2005 gleichartig, somit nach GOZ und BEB abzurechnen und hier zu vernachlässigen.
- 1b) Nicht-gegossene Verblendkrone im Verblendbereich (in der Front inklusive Schneidekante)¸ zum Beispiel gefräste Krone mit vestibulärer Verblendung.Diese Kronenvariante wird durchaus als Regelversorgung gefertigt. Hier muss eventuell mit der KZV abgeklärt werden, ob die Krone aufgrund der Frästechnik in dieser Form GOZ und BEB hervorruft und gleichartig wird.
- 1c) Gegossene Implantatkrone außerhalb des Verblendbereichs (BEL-Nr. 102 6) oder gegossene Implantatkrone mit vestibulärer Verblendung innerhalb der Verblendgrenze (Front inklusive Schneidekante nach BEL-Nr. 102 8 und Verblendung), aber unter Anwendung von Systemteilen (zum Beispiel Gesichtsbogen): Gegebenenfalls die KZV anrufen und abklären, ob diese Krone aufgrund des Gesichtsbogens und BEB-Honorar im Labor in der Praxis nach GOZ als gleichartige Versorgung berechnet werden muss oder ob eine Regelversorgung bestehen bleibt. Nach der oben genannten Meinung der KZBV aus 2013 muss die Regelversorgung bestehen bleiben, nur im Labor erscheint kein Mittelwert nach BEL-Nr. 012 0 bzw. 012 8 bei den Ausnahmefällen, sondern eine oder mehrere BEB-Ziffern auf separater Rechnung.
Implantatprothese beim Ausnahmefall
- 2a) Die Auf- und Fertigstellung einer Totalprothese (Nrn. 301 8, 302 8, 361 8, 362 8) unter Anwendung von Systemteilen (zum Beispiel Gesichtsbogen) weist die gleiche Problematik auf wie bei 1c) dargestellt.
Der Kommentar des VDZI zum BEL II – 2014 enthält bezüglich der Anwendung von Systemteilen seitens der Autoren bei der Nr. 301 8 (Aufstellung Grundeinheit, je Kiefer bei Implantatversorgung) folgende Aussage: „Nach Kenntnis der Autoren vertreten der GKV-SV (Spitzenverband) und die KZBV zur Berechnung des Mehraufwandes eine davon abweichende Auffassung. Sie sehen in diesen Fällen die Berechnung der BEL-Nr. 301 8 zuzüglich der Berechnung einer privaten Leistungsposition (Zuschlagsposition) für den in der Regel anfallenden Mehraufwand als mit dem Festzuschusssystem konforme Berechnungsmethode an.“ Bei den Kronen und Brücken findet sich eine identische Aussage.
Was ist zu beachten?
Lesen Sie die Rundschreiben Ihrer KZV und klären Sie vor dem Ausstellen der Behandlungsunterlagen ab, wie Sie diese gestalten sollen, wenn Systemteile Anwendung finden oder keine gegossenen Kronen und Brücken im Labor gefertigt werden. Die Kostenaufklärung des Patienten ist unbedingt zu beachten, da sich der Eigenanteil beim Wechsel von einer Regel- zu einer gleichartigen Versorgung verändert. Eine bundeseinheitliche Klärung steht noch aus. PI wird die Thematik erneut aufgreifen, sobald ein Konsens gefunden ist.