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05.05.2014·Abrechnung Erneuerung von Suprakonstruktionen: Zuordnungdes Planungskürzels und Beispiele

·Abrechnung

Erneuerung von Suprakonstruktionen: Zuordnungdes Planungskürzels und Beispiele

| In diesem Beitrag geht es um die richtige Zuordnung des Planungskürzels „sw“ bei Erneuerungen von Suprakonstruktionen mit bzw. ohne Einbindung von natürlichen Zähnen. Für die Erstellung des BEMA-Heil- und Kostenplans müssen die richtigen Angaben in der Befundzeile eingetragen werden, damit der korrekte Festzuschuss ermittelt werden kann. Zunächst folgt eine Erläuterung der Begriffe, bevor die Sachverhalte an Beispielen dargestellt werden. |

Erläuterung der Begriffe

Eine Erstversorgung liegt immer dann vor, wenn ein Implantat zum ersten Mal prothetisch versorgt wird. Eine Erneuerung oder Neuversorgung steht an, wenn ein Implantat oder ein Zahn und ein Implantat bereits versorgt war und die Suprakonstruktion erneuert werden muss. Als Wiederherstellung nach Befundklasse 7 gelten zum Beispiel Bruchreparaturen. Bei der Erweiterung wird unterschieden, ob eine Befundänderung besteht. Die Begriffe sind oftmals schwierig der korrekten Befundklasse zuzuordnen. Anhand der folgenden Übersicht soll deutlich werden, welcher Sachverhalt besteht und wie dieser im Festzuschuss anzuwenden ist:

 

 

Erneuerung und Reparatur ohne Befundänderung

Die Erneuerung einer implantatgetragenen oder zahn- und implantatgetragenen Suprakonstruktion (Hybridkonstruktion) ohne Befundänderung löst einen Festzuschuss aus Befundklasse 7 aus. Sie gilt auch für Reparaturen, Unterfütterungen und die Erneuerung von vestibulären Verblendungen innerhalb der Verblendgrenze an Kronen und Brücken.

Erneuerung und Reparatur bei Befundänderung

Muss ein Zahn bzw. Implantat extrahiert werden, ist zwischen einer Suprakonstruktion ausschließlich auf Implantaten und einer Hybridkonstruktion zu unterscheiden. Bei der Erneuerung einer rein implantatgetragenen Konstruktion ist dies als Erstversorgung zu sehen. Der Befund löst den entsprechenden Festzuschuss aus. Auch die Hybridversorgung ist bei Befundänderung als Erstversorgung zu sehen. Hier muss allerdings zwischen herausnehmbarer und festsitzender Versorgung unterschieden werden. Bei einer herausnehmbaren Hybridversorgung ist der Befund als „sw“ im Schema des BEMA-HKP als fehlender Zahn zu werten. Bei den festsitzenden Hybridversorgungen gelten die Aussagen in der Festzuschuss-Richtlinie A1 Abs. 2 Satz 2. Dort heißt es:

 

„Bei Erneuerung und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt.“

 

Somit gilt „sw“ als natürlicher Zahn. Bei den folgenden Beispielen wird ein neu inseriertes Implantat mit dem Befundkürzel „fi“ abgebildet, das sich nicht in der Legende auf dem BEMA-HKP, sondern nur in der digitalen Planungshilfe der KZBV zur Verdeutlichung des Sachverhalts befindet.

 

  • Beispiel Erneuerung einer Hybridkonstruktion bei Befundänderung

Therapie

23-25 Hybridbrücke erneuern und erweitern um Implantatbrückenanker auf neu inseriertem Implantat regio 27 mit Brückenglied 26

Festzuschuss

1 x 3.1, 1x 1.1, 1 x 1.3 – andersartige Versorgung

BEMA-Nrn.

Nein

GOZ-Nrn.

1 x 0050 oder 1 x 0060 ggf, 1 x 4040 ggf.

2 x 5120, 1 x 5140, 1 x 5170

1 x 5010 Zahn 23

2 x 5000 Implantatbrückenanker 25, 27

2 x 5070 24,26

Außervertraglich

1 x 0030 oder 1x 0040

3 x 9050 regio 27

3 x 9050 regio 25, abhängig, ob der alte Implantataufbau erneuert wird

8000er ggf.

 

TP

KM

BM

SKM

BM

SKM

TP

R

H

KVH

E

E

E

E

R

B

f

k

k

k

kw

b

sw

x

fi

f

B

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

 

 

Hier liegt eine Befundänderung vor, da Zahn 26 extrahiert und regio 27 ein Implantat neu inseriert wird. Somit handelt es sich nicht um eine Erneuerung der festsitzenden Hybridbrücke 23-25, sondern um eine Erstversorgung aufgrund einer Befundänderung. Das Befundkürzel „sw“ regio 25 wird wie ein natürlicher Zahn gewertet (siehe oben Richtlinie A1) und löst somit keinen Festzuschuss aus. Die Hybridversorgung ist andersartig, da weder der Ausnahmefall Einzelzahnlücke noch ein atrophierter zahnloser Kiefer besteht.

 

  • Beispiel Erneuerung einer Suprakonstruktion und Erstversorgung von Zahn und Implantaten bei Befundänderung

Therapie

44-48 Erneuerung einer Implantatbrücke, 43 Krone, 36 und 37 Erstversorgung von Implantaten, 34-37 Hybridversorgung

Festzuschuss

1 x 1.1, 1 x 3.1, 2 x 3.2, 2 x 4.7 – andersartige Versorgung

BEMA-Nrn.

Nein

GOZ-Nrn.

1 x 0050 oder 1 x 0060 ggf., 1 x 4040 ggf.

3 x 2270 (provisorische Brücken sind i.d.R. hier nicht erforderlich),

Alternativ: 1 x 2270 Zahn 43 (37 i. d. R. nicht erforderlich)

3 x 5120 Zahn 48, Implantat 46, 44

2 x 5140 47,45

2 x 5120 Zahn 34, Implantat 36

1 x 5140 Zahn 35

1 x 5170

1 x 2210 Zahn 43

1 x 2200 Implantatkrone 37

2 x 5010 Zahn 48,34

3 x 5000 Implantatbrückenanker 46,44,36

3 x 5070 47,45,35

Außervertraglich

1 x 0030 oder 1 x 0040

6 x 9050 regio 36,37

6 x 9050 regio 46,44, abhängig, ob die alten Implantataufbauten erneuert werden

8000er ggf.

 

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

B

kw

b

sw

b

sw

ww

kw

f

fi

fi

f

B

R

K

E

E

E

E

TV

TV

E

E

E

E

R

TP

KM

BM

SKM

BM

SKM

KM

KM

BM

SKM

SKM

TP

 

Im vierten Quadranten soll eine Erneuerung der Hybridbrücke mit Erstversorgung von Zahn 43 erfolgen. Im dritten Quadranten wird die Krone auf Zahn 34 erneuert, Implantate regio 36, 37 werden inseriert und in die Neuversorgung von 34-37 einbezogen.

 

Innerhalb einer Festzuschuss-Konferenz wurde aufgrund der Komplexität festgelegt, dass bei einer derartigen Befundsituation insgesamt von einer Erstversorgung auszugehen ist. Der Befund regio 35-38 und 44-47 ist somit als fehlend einzustufen und der Festzuschuss demnach als Kombinationsversorgung festzuhalten (44 und 46 sw = f). Die Hybridversorgung ist andersartig, da weder der Ausnahmefall Einzelzahnlücke noch ein atrophierter zahnloser Kiefer besteht.

 

  • Beispiel Erneuerung einer Suprakonstruktion und Erstversorgung von Implantaten bei Befundänderung

Therapie 13-15

Erneuerung einer Implantatbrücke, 17 Erstversorgung Implantat, 13-17 Hybridversorgung

Festzuschuss

1 x 3.1 – andersartige Versorgung

BEMA-Nrn.

Nein

GOZ-Nrn.

1 x 0050 oder 1 x 0060 ggf., 1 x 4040 ggf.

1 x 5170

3 x 5000 Implantatbrückenanker 17,15,13

2 x 5070 16,14

Außervertraglich

1 x 0030 oder 1 x 0040

3 x 9050 regio 17

6 x 9050 regio 15,13, abhängig, ob die alten Implantataufbauten erneuert werden

8000er ggf.

 

TP

SKM

BM

SKM

BM

SKM

TP

R

E

E

E

E

E

E

H

H

R

B

f

fi

x

sw

b

sw

k

k

f

B

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

 

Der Befund weist eine Befundänderung regio 16 auf (Extraktion Zahn). In regio 17 wird ein Implantat neu inseriert und soll als Brückenanker in die ehemalige Brücke von 13-15 mit Brückenglied regio 16 einbezogen werden. Insgesamt ist die Versorgung als Erstversorgung zu betrachten. Der Befund „sw“ an 13 und 15 ist als fehlender Zahn anzusehen (sw = natürlicher Zahn; löst keinen Festzuschuss aus). Der Befund löst somit bei einseitiger Freiendsituation den Festzuschuss 3.1 aus. Die Hybridversorgung ist andersartig, da weder der Ausnahmefall Einzelzahnlücke noch ein atrophierter zahnloser Kiefer besteht.

Festzuschuss-Richtlinie

Die folgende Festzuschuss-Richtlinie ist sowohl bei der Erneuerung einer implantatgetragenen als auch bei einer Hybridversorgung relevant:

 

  • A. Allgemeines, Nr. 6

Suprakonstruktionen sind in den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fällen gewählt werden.

 

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