25.07.2011·Leserforum

Mehrweg- oder Einmalimplantat-Fräsen – welche sind als Auslage berechenbar?

| Frage: >„Ich bin als Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in freier Praxis tätig und verwende Mehrwegfräsen zur Aufbereitung von Knochenkavitäten. Zum Auslagenersatz habe ich zwei Fragen: Erstens: Kann ich Mehrwegfräsen anteilig an Patienten weiterberechnen oder sind als Auslage nur Einpatientenfräsen erstattungsfähig? Zweitens: Ein Kollege von mir hat Einpatientenfräsen weiterberechnet, die private Krankenversicherung (PKV) des Patienten hat die Kostenübernahme jedoch mit der Begründung abgelehnt, es gäbe doch resterilisierbare Mehrwegfräsen. Was ist richtig?“ |

Antwort: Die Berechnung von Implantatfräsen erfolgt nach den Bestimmungen der GOZ, da diese Instrumente zur Durchführung der Nr. 901 erforderlich sind. In der GOZ kann Material neben Gebührenziffern nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn es sich um Einmalmaterial handelt, das nach bekannter Rechtsprechung auch neben GOZ-Ziffern berechenbar ist. Eine anteilige Berechnung von Materialien ist im Gebührenrecht nicht vorgesehen.

 

Seit dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 27. Mai 2004 (Az: III ZR 264/03; Abruf-Nr. 041619) ist die Berechenbarkeit von Einpatientenfräsen gerichtlich bestätigt (siehe PI Nr. 4/2010, S. 4). Der Senat erkannte eine Regelungslücke des Gesetzgebers aus dem Jahr 1988, der die Kosten bei der Entwicklung von Fräsen nicht voraussehen konnte. Werden resterilisierbare Mehrwegfräsen verwendet, sind diese nicht – auch nicht anteilig – neben Nr. 901 ansatzfähig.

 

Ein besonderer Grund für die Abrechnungsmöglichkeit von einmal zu verwendenden Instrumenten liegt in der Gefahr der Infektionskrankheiten wie Hepatitis, AIDS und CJK. Die erneute Verwendung resterilisierter Instrumente bei anderen Patienten kann folglich ein mit dem Einsatz von Einmalinstrumenten vermeidbares Infektionsrisiko eröffnen. Im Sinne des Patientenschutzes ist dieses Risiko jedoch unbedingt zu vermeiden. Der Einsatz von einmal zu verwendenden Instrumenten ist nicht nur medizinisch geboten, sondern auch erstattungspflichtig. Alles andere würde gegen die Treuepflichten der Versicherer verstoßen. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 17. Dezember 1986 (Az: IVa ZR 78/85) gelten die Grundsätze von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB im privaten Versicherungsverhältnis in besonders ausgeprägter Form.

 

Unter Berufung auf die zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist es für den Bestand des Erstattungsanspruchs ausreichend, wenn der Einsatz eines Einwegbohrers geeignet war, den gewünschten Behandlungserfolg zu erzielen, und die PKV den Nachweis einer Übermaßbehandlung nach § 192 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) nicht erbringt. Eine PKV kann ihre Leistungspflicht unter dem Aspekt einer eventuellen Übermaßbehandlung infrage stellen. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn eine medizinisch initiierte Behandlung in ihrem Umfang das medizinisch notwendige Maß übersteigt, wofür der Versicherer die Beweislast trägt.