28.07.2011·Suprakonstruktionen bei gkv-patienten

Abrechnung der Leistungen bei der Erneuerung von zementierbaren Einzelkronen auf Implantat

| Mit diesem Beitrag starten wir in „Praxis Implantologie“ eine Beitragsserie zur Abrechnung der Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen bei GKV-Patienten. In diesem ersten Teil befassen wir uns mit der Erneuerung von zementierbaren Einzelkronen auf Implantat. |

Befundklasse und Festzuschüsse bei der Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen

Die Befunde der Befundklasse 7 sind dann maßgeblich, wenn die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen erforderlich ist. Seit dem 1. Januar 2005 hat der GKV-Versicherte sowohl bei der Erstversorgung mit einer Suprakonstruktion als auch bei der Erneuerung oder Wiederherstellung einer Suprakonstruktion Anspruch auf einen Festzuschuss. Dies gilt auch für die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen, die vor dem 1. Januar 2005 (Beginn des Festzuschuss-Systems) als außervertragliche Leistung erfolgten. Die Befundklasse 7 unterscheidet bei der Erneuerung von Einzelkronen, ob eine zahnbegrenzte Einzelzahnlücke (natürlicher Zahn – Implantat – natürlicher Zahn) oder ein anderer Befund besteht. Die Beschreibungen lauten:

 

Weist der Befund einen „Ausnahmefall“ auf, so handelt es sich um eine Regel- oder gleichartige Versorgung. Nähere Angaben finden sich in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36. Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind, sowie bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Die Ausnahmefälle wurden bereits zum 1. Juli 2001 in den Bema integriert und einzelne Bema-Bestimmungen neu aufgenommen.

Die Bema-Ziffern für den Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ und die relevanten Bestimmungen

Nachfolgend werden die Bema-Ziffern für den Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ benannt und auszugsweise relevante Unterbestimmungen aufgezeigt:

 

Bema-Nr. 19: Schutz eines beschliffenen Zahnes und Sicherung der Kaufunktion durch eine provisorische Krone oder provisorischer Ersatz eines fehlenden Zahnes durch ein Brückenglied

 

Bema-Nr. 24c: Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen

c) Abnahme und Wiederbefestigung einer provisorischen Krone nach der Nr. 19 oder 21

 

Bema-Nr. 20a: Versorgung eines Einzelzahnes durch a) eine metallische Vollkrone; Bema-Nr. 20b: Versorgung eines Einzelzahnes durch b) eine vestibulär verblendete Verblendkrone

 

Verblendbereich

Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören vestibulär verblendete Verblendkronen im OK nur bis einschließlich Zahn 5, im UK nur bis einschließlich Zahn 4. Die Befundklasse 7 umfasst keinen Festzuschuss für Verblendungen. Im Verblendbereich wird daher bei Einzelkronen nach Festzuschuss 7.1 und 7.2 der Festzuschuss 1.3 gewährt. Dies gilt auch für verblockte Einzelkronen.

 

Gebührenrecht

Die Abrechnungsbestimmungen für Einzelkronen sind im gesetzlichen und privaten Bereich nicht identisch. Während im Bema eine metallische Voll- oder vestibulär verblendete Verblendkrone installiert ist, unterscheidet die GOZ nach der Präparationsform bzw. nach einer Implantatversorgung.

 

Ausnahmefall, Regelversorgung

Beim Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 stellt die Erneuerung einer Suprakonstruktion nach Befund 7.1 eine Regelversorgung dar, wenn eine vestibulär verblendete Verblendkrone nach Bema-Nr. 20bi innerhalb der Verblendgrenze oder eine metallische Vollkrone nach Bema-Nr. 20ai außerhalb des Verblendbereichs vorgesehen ist. Das Provisorium wird nach Bema-Nr. 19i und eine Abnahme mit Wiederbefestigung nach Bema-Nr. 24ci berechnet.

 

Ausnahmefall, gleichartige Versorgung

Eine gleichartige Versorgung beim Ausnahmefall liegt vor, wenn zum Beispiel eine vollkeramisch verblendete, eine Galvano- oder eine Zirkon-Krone gefertigt wird. Dabei ist es unerheblich, ob sich die Krone inner- oder außerhalb des Verblendbereichs befindet. Das Provisorium wird nach Bema-Nr. 19i, eine Abnahme mit Wiederbefestigung nach Bema-Nr. 24ci, das Honorar für die Krone nach der GOZ berechnet.

 

Kein Ausnahmefall: Andersartige Versorgung

Besteht kein Ausnahmefall, dann stellt die Erneuerung einer Krone eine andersartige Versorgung dar. Das kann zum Beispiel bei einer zahnbegrenzten Einzelzahnlücke der Fall sein, wenn ein oder beide benachbarten Zähne bereits überkront sind. Gleiches gilt, wenn mehr als ein Zahn in der Lücke fehlt oder eine Freiendsituation besteht.

 

Ausfüllhinweise Bema-HKP (Auszug)

„… Die zur Versorgung des zahnmedizinischen Befundes notwendige Regelversorgung in Zeile R ist unabhängig von der Art des Zahnersatzes vollständig auszufüllen. Ausgenommen hiervon sind die Befunde der Befundklassen 6 und 7. Hier wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese Befunde keine Regelversorgungen vorgesehen sind. Abweichend hiervon ist in den Ausnahmefällen gemäß Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien bei den Befunden 7.1 und 7.5 in Verbindung mit 7.6 die Zeile R auszufüllen. …“

 

 

 

Erläuterungen

In der Befundzeile werden die erneuerungsbedürftigen Implantatkronen mit „sw“ gekennzeichnet. Besteht ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 36, wird bereits in der Zeile R „SKV“ eingetragen, da für diesen Befund seit dem 1. Juli 2001 eine Regelversorgung besteht. Liegt kein Ausnahmefall vor, wird aufgrund der Ausfüllhinweise zum Bema-HKP die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diesen Befund in den Festzuschuss-Richtlinien keine Regelversorgung vorgesehen ist. In der Therapiezeile werden die tatsächlich geplanten Leistungen eingetragen.

 

Festzuschuss

Der Befund an 14, 23 und 44 löst die Festzuschüsse 7.1 und 1.3 aus, der Befund an 35 und 36 bewirkt zweimal Festzuschuss 7.2. Ein Festzuschuss für eine Verblendung wird außerhalb der Verblendgrenze nicht gewährt.

 

Direktabrechnung

Es liegt ein sogenannter „Mischfall“ vor. Überwiegt das Honorar der andersartigen Versorgung, wird auf dem Bema-HKP ein „D“ für Direktabrechnung unter V. Rechnungsbeträge, Zeile 8 (außen im freien Feld rechts) eingetragen.

 

Gebührenziffern

Die Erneuerung der Einzelkrone auf Implantat 14 mit vestibulärer Verblendung stellt eine Regelversorgung nach Bema-Nr. 20bi dar, wenn Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 erfüllt ist. Auch bei 44 besteht ein Ausnahmefall, allerdings wird aufgrund der vollkeramisch verblendeten Krone die Versorgung gleichartig, so dass die Krone nach GOZ-Nr. 220 oder GOZ-Nr. 221 auf Teil 2 als Anlage zum Bema-HKP aufgeführt wird. Die Provisorien für 14 und 44 werden nach Bema-Nr. 19i, eine eventuelle Abnahme mit Wiederbefestigung nach Bema-Nr. 24ci honoriert.

 

Der Befund bei 23 weist gleichfalls eine Einzelzahnlücke auf. Jedoch ist der Nachbarzahn 22 überkront, so dass der Ausnahmefall nicht erfüllt ist. Es liegt eine andersartige Versorgung vor. Auch die Erneuerung der Krone 35 und 36 ist andersartig, da es sich nicht um eine „Ein“zelzahnlücke handelt. Bei einer andersartigen Versorgung wird das Honorar für die Krone in der Regel nach GOZ-Nr. 220 berechnet, solange der Implantataufbau nicht individuell vom Zahnarzt präpariert wird. Erfolgt jedoch eine Präparation in Form einer Hohlkehl- oder Stufenpräparation, dann wird GOZ-Nr. 221 abgerechnet (siehe PI Nr. 1/Juni 2010, Seite 6 ff.). Die Berechnung der prothetischen Leistungen erfolgt für die Provisorien nach GOZ-Nr. 227 und für die Kronen nach GOZ-Nrn. 220 oder 221. Notwendige Planungsmodelle und individuelle Abformungen werden aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen nach GOZ-Nrn. 006 und 517 auf Teil 2 als Anlage zum Bema-HKP berechnet.

 

Besonderheiten

In den meisten Fällen ist erst bei Entfernung der alten Suprakonstruktion erkennbar, ob auch der Implantataufbau (Abutment, Sekundärteil) erneuert werden muss. Ist dies erforderlich, wird das Auswechseln nach GOZ-Nr. 905 berechnet. Da sich der Eigenanteil für den Kassenpatienten dadurch deutlich erhöht (ein- bis dreimal Nr. 905 je Implantat, neuer Implantataufbau, ggf. zusätzliche zahntechnische Leistungen), sollte im Vorfeld der Erstellung aller Behandlungsunterlagen überlegt werden, diese Kosten auf einem privaten Therapieplan zu erfassen, um Kostenklarheit für den Patienten zu erwirken.