29.01.2013路Recht Durchmesserreduzierte Implantate: Was ist versicherungs- und haftungsrechtlich zu beachten?

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Durchmesserreduzierte Implantate: Was ist versicherungs- und haftungsrechtlich zu beachten?

von Norman Langhoff, Rechtsanwalt und Fachanwalt f眉r Medizinrecht, RBS RoeverBroennerSusat, Berlin, www.rbs-legal.de

| Am 30. Juli 2012 ist die Leitlinie 鈥濱mplantologische Indikationen f眉r die Anwendung von Knochenersatzmaterialien鈥 – nachfolgend nur 鈥濴eitlinie鈥 genannt – von der DGZMK verabschiedet worden (siehe dazu auch den vorhergehenden Beitrag auf den Seiten 3 und 4). Es wird berichtet, dass ersicherer seitdem unter Hinweis auf die Leitlinie die Kosten眉bernahme bei geplanter Verwendung durchmesserreduzierter Implantate ablehnen. |

Versicherungen lehnen vermehrt die Kosten眉bernahme ab

Der Leitlinien-Report (Titel 鈥濱n welchen implantologischen Indikationen ist die Anwendung von Knochenersatzmaterialien experimentell und klinisch wissenschaftlich belegt?鈥) enth盲lt die Aussage, dass 鈥瀍nossale Implantate f眉r ein ausreichendes Langzeit眉berleben sowohl eine Mindestl盲nge als auch einen Mindestdurchmesser ben枚tigten. F眉r eine breite Indikationsstellung in einem biologisch ad盲quaten Lager gelte, dass der Einsatz von Implantaten mit einem Durchmesser von kleiner oder gleich 3,5 mm insbesondere im Molarenbereich nicht wissenschaftlich belegt und nur mit Einschr盲nkungen zu empfehlen sei鈥. Versicherungen lehnen nun vermehrt unter Hinweis hierauf die Kosten眉bernahme f眉r mit durchmesserreduzierte Implantate enthaltende Planungen ab.

Die Argumentation ist unter mehreren Gesichtspunkten nicht tragf盲hig:

  • Lediglich bedingter systematischer Zusammenhang
  • Thematischer Fokus der Leitlinie sind Augmentationsverfahren. Explizites Ziel ist die Darstellung pathologischer Indikationen, bei denen die Anwendung von Knochenersatzmaterialien experimentell und wissenschaftlich belegt ist. Die belegte Aussage bezieht sich gerade nicht auf den Implantatdurchmesser. Durch die beil盲ufige Formulierung wird allenfalls eine eingeschr盲nkte Verwendung nahegelegt.

  • Beschr盲nkter Grad qualitativer Autorit盲t
  • Typologisch handelt sich um eine systematisch mittelgradig autoritative S2-k-Leitlinie, die 眉ber den lediglich informellen Konsens einer S1-Richtlinie insoweit hinausgeht, als der Inhalt in einem anerkannten formalen Konsensusverfahren verabschiedet wird. Im Gegensatz zu S3-Leitlinien bezieht sie jedoch gerade keinerlei evidenzbasierte Erkenntnisse – insbesondere nicht zur Frage des Implantatdurchmessers – ein.
  • Fehlender rechtlicher Ankn眉pfungspunkt
  • Die Begrenzung der Leistungspflicht auf wissenschaftlich anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden ist versicherungsvertragsrechtlich unwirksam (Bundesgerichtshof, Urteil vom 23. Juni 1993, Az.IV ZR 135/92). Rechtlicher Ankn眉pfungspunkt f眉r die Kostenerstattungspflicht im Rahmen der privaten Krankenversicherung kann nur die allen Versicherungsbedingungen privater Krankenversicherer zugrunde liegende Regelung nach 搂 1 Abs. 2 der Musterbedingungen f眉r die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung (MB/KK) sein, wonach Versicherungsgegenstand allein 鈥瀖edizinisch notwendige Heilbehandlungen鈥 sind.

Um die objektiv zu beurteilende medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung in Abrede zu stellen, gen眉gt es jedoch nicht, eine fehlende wissenschaftliche Absicherung zu behaupten. Eine Heilbehandlung ist als notwendig anzusehen, wenn sie in der medizinischen Praxis von 脛rzten – auch als alternative Behandlungsmethode – erprobt und aufgrund von Befunden und Erfahrungen erfolgversprechend angewandt worden ist und der behandelnde Arzt deshalb von der Vertretbarkeit der Anwendung der betreffenden Methode zur Erreichung des gew眉nschten Heilerfolges 眉berzeugt ist. Auf allgemein anerkannte wissenschaftliche Erkenntnisse kommt es nicht an.

Rechtliche Auswirkungen

Verlautbarungen medizinischer Berufsorganisationen und Fachgesellschaften k枚nnen – mit steigender Bindungswirkung – als Empfehlungen, Leitlinien oder Richtlinien eingeteilt werden, wobei Leitlinien ihrerseits je nach Verfahrensqualit盲t zwischen S1-, S2- und S3-Leitlinien differenzieren. Faustformel: Richtlinien m眉ssen, Leitlinien sollen und Empfehlungen k枚nnen befolgt werden. Bedeutung k枚nnen solche Handlungsempfehlungen vor allem im Arzthaftungsrecht erlangen. Ein Behandlungsfehler setzt eine Verletzung des bei der Behandlung geltenden Facharztstandards voraus. Ver枚ffentlichungen wissenschaftlicher Gremien sind aus rechtlicher Sicht aber nicht mit dem geltenden Facharztstandard gleichzusetzen und k枚nnen in einem Prozess nicht unbesehen 眉bernommen werden. Gerade S3-Leitlinien k枚nnen jedoch Hinweise auf einen bestehenden Standard liefern, was es aus Behandlersicht erfordern kann, ein Abweichen fachlich begr眉nden zu k枚nnen.

PRAXISHINWEISE | Die Leitlinie 鈥濱mplantologische Indikationen f眉r die Anwendung von Knochenersatzmaterialien鈥 ist zwar grunds盲tzlich weder unter haftungs- noch versicherungsrechtlichen Gesichtspunkten geeignet, Einschr盲nkungen in Bezug auf die Verwendung durchmesserreduzierter Implantate zu etablieren. Aus Behandlersicht sollte sie dennoch nicht ignoriert werden, denn:

  • Kosten眉berlegungen k枚nnen Teil der wirtschaftlichen Aufkl盲rungspflicht sein. Wei脽 der Behandler, dass eine vollst盲ndige Behandlungskosten眉bernahme nicht gesichert ist, so wird der Patient hierauf gem盲脽 搂聽630c Abs. 3 BGB nach dem Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes – was vermutlich noch im ersten Quartal 2013 der Fall sein wird – hinzuweisen sein, und zwar sogar in Textform.

  • Die Leitlinie statuiert r- auch in Bezug auf die Anwendung von Knochenersatzmaterialien – keinen Behandlungsstandard. Die M枚glichkeit der Einbeziehung durchmesserreduzierter Implantate ist im Rahmen einer prothetischen Versorgung unabh盲ngig hiervon stets im Einzelfall zu pr眉fen, um sich nicht dem Vorwurf eines Behandlungsfehlers in Form eines Planungsfehlers auszusetzen.

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