30.05.2018·Zahnersatz

Umarbeitung einer Total- zur implantatgetragenen Prothese: Versorgungsform und Honorierung?

| Immer wieder erreichen uns Anfragen zur Berechenbarkeit von Leistungen, wenn in eine vorhandene intakte Totalprothese für eine Implantatversorgung die zugehörigen Matrizen eingearbeitet werden. Was gilt bei GKV-Versicherten? PI stellt Ihnen den Stand der Honorierungsvarianten vor. |

Nachträgliche Implantation

Zahnlose Patienten entscheiden sich auch heute nicht immer sofort für eine Implantatversorgung, obwohl der Kieferkamm meist eine fortgeschrittene Atrophie aufweist. Dies hat multifaktorielle Gründe, wobei monetäre Aspekte oft maßgeblich sind. Werden nachträglich Implantate zum besseren Halt der erhaltungswürdigen Prothese inseriert, so kann diese zur Suprakonstruktion umgearbeitet werden. Dabei werden aus Kostengründen meist Kugelanker, Magnet-, Locator- und Novaloc-Komponenten verwendet. Bei Insertion der Implantate können je nach Patientenbefund ein- oder zweiteilige Implantate inseriert werden. Einteilige Implantate weisen im oberen Teil z. B. einen Kugelanker auf, der untrennbar mit dem Implantat verbunden ist.

Welche Besonderheiten sind zu beachten?

Aufgrund der Bestimmungen der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b muss bei GKV-Versicherten fallbezogen geklärt sein, ob ein atrophierter zahnloser Kiefer vorliegt. Implantataufbauten und implantatbedingte Verbindungselemente gehören nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 38 nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Dies gilt auch, wenn ein Ausnahmefall nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b vorliegt. Die Berechnung erfolgt daher je Implantat auf Basis der GOZ, beispielsweise für Kugelanker, Magnet, Locator oder Novaloc nach der GOZ-Nr. 5030 und nach GOZ-Nr. 5080 für die Verbindungselemente (Matrizen) in der Prothese. Die Material- und Laborkosten werden in diesem Beitrag nicht erörtert, da es um die Zuordnung der richtigen Honorarberechnung im Rahmen der Umarbeitung der Prothesen geht.

Befund- und Wiederherstellungsleistungen

Die folgenden Tabellen zeigen, bei welchem Befund ein Festzuschuss gewährt wird, ob eine Regel-, gleich-, anders- oder außervertragliche Versorgung besteht und wann die Berechnung nach BEMA oder GOZ für die Umarbeitung der Prothese bei unterschiedlichen Vorgehensweisen erfolgt.

Der Festzuschuss

Voraussetzung für den Ansatz von Befund 7.7 ist, dass bereits eine Totalprothese vorhanden ist, die bei Vorliegen des Ausnahmefalls (atrophierter zahnloser Kiefer) zur Suprakonstruktion umgestaltet werden kann.

 

 

Ist der Kiefer nicht atrophiert oder sind noch ein oder mehrere Restzähne vorhanden, so kann der Befund 7.7 nicht angesetzt werden. Es handelt sich in diesem Fall um außervertragliche Leistungen ohne Festzuschuss.

Behandlungsunterlagen

Bei Wiederherstellungen wird das Befundfeld auf dem BEMA-HKP nicht ausgefüllt. Zwingend erforderlich ist jedoch eine detaillierte Beschreibung der Wiederherstellungsart im Feld „Bemerkungen“. Eine Genehmigung des BEMA-HKP ist in der Regel bei Befund 7.7 nicht erforderlich ‒ es sei denn, es handelt sich um eine regionale Entscheidung einer KZV, um einen Härtefallpatienten oder sonstige Kostenträger, die eine vorherige Genehmigung fordern.

Umgestaltung vorhandener Prothese zur Suprakonstruktion

Folgender Befund liegt vor:

 

 

* RV ‒ Regelversorgung

 

Der Kommentar Liebold/Raff/Wissing bezeichnet die Umarbeitung einer vorhandenen Prothese bei einem atrophierten zahnlosen Kiefer als Regelversorgung mit BEMA-Honorar. Laut Kommentar gibt es keine gleichartige Versorgung bei Befund 7.7. Die vorgenannte Berechnung wird auch von der KZVB in „Festzuschüsse für Insider ‒ Das Kompendium“ (Stand August 2016) beschrieben. Allerdings wird die Versorgung dort als „gleichartig“ eingestuft.

 

 

Dieser Meinung ist auch die KZV Westfalen-Lippe im Kompendium „Befundorientierte Festzuschüsse“ (Stand III/2017), die bei gleichem Befund und Festzuschuss die Umarbeitung der Prothese nach BEMA vorsieht und die Versorgung als gleichartige Wiederherstellung einstuft.

 

 

*GV ‒ Gleichartige Versorgung

 

Nicht in allen KZVen gilt die Umarbeitung bei Atrophie und Zahnlosigkeit als Regelversorgung mit BEMA-Honorar. Die KZV Hessen und die KZV Niedersachsen haben in ihrem „Kompendium für Wiederherstellungen“ (Stand 2014), dem sich auch die KZV Berlin angeschlossen hat, die folgende Entscheidung getroffen:

 

„Die Umgestaltung einer Totalprothese zu einer implantatgetragenen Totalprothese bei atrophiertem zahnlosen Kiefer ist gemäß der FZ-Richtlinie A Nr. 6 in Verbindung mit ZE-Richtlinie Nr. 36b („… atrophierter zahnloser Kiefer“) als Regelversorgung einzustufen. Das Einarbeiten von implantatgetragenen Verbindungselementen ist jedoch weder im BEMA noch im BEL II abgebildet. Es handelt sich daher um eine gleichartige Wiederherstellung, für die über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen bilden GOZ und BEB die Abrechnungsgrundlage.“

 

 

* AL = Außervertragliche Leistung

 

Bei diesem Befund ist es eindeutig, dass kein Festzuschuss gewährt wird, da keine Atrophie besteht. Aus diesem Grund ist die gesamte Versorgung außervertraglich mit dem Patienten zu vereinbaren und nach GOÄ bzw. GOZ zu berechnen.