25.07.2011·Der Praxisfall, Teil 1

Navigierte Sofortimplantation und -versorgung mit definitivem individuellen Zirkon-Abutment

von Dr. U. Konter, Dr. I. Konter, ZTM J. Lübbers, Dr. K. Krüger, Hamburg

| Das Therapiekonzept zur navigierten Sofortimplantation und -versorgung wird in diesem Beitrag anhand des Arbeitsablaufs und in einem zweiten Teil in der nächsten Ausgabe anhand eines Fallbeispiels vorgestellt. |

Arbeitsablauf: Planung und Vorbereitung

Um eine vorhersagbare Ästhetik bei der Sofortimplantation zu erzielen, ist die genaue Behandlungsplanung im Sinne eines Backward-Planning mit optimaler Positionierung des Implantats in allen Raumrichtungen von wesentlicher Bedeutung. Folgende klinische Voraussetzungen sind für die Sofortimplantation und -versorgung erforderlich:

 

• Stabile bukkale Knochenwände = 1,5 mm

• Mittlerer bis dicker Gingivabiotyp > 1,5 mm

• Stabiler Muko-Gingival-Komplex (Abstand zwischen Gingivalsaum und Knochenwand bukkal von < 3 mm und interdental von < 4,5 mm)

• Keine entzündlichen Prozesse im OP-Gebiet

• Möglichst Weichgewebsüberschuss bukkal

 

Hierbei haben die jüngsten technischen Weiterentwicklungen bei der digitalen Volumentomographie (DVT) dazu beigetragen, dass durch die Verbesserungen in der Auflösung feinste ossäre Strukturen – wie bukkale Alveolenwände vor Extraktion im anterioren Segment der Maxilla – darstellbar und metrisch exakt auszuwerten sind. Aufgrund der klinischen Befundsituation in Kombination mit der DVT-Diagnostik können die definierten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Sofortversorgung präoperativ überprüft werden. Wesentlich für die Verwertbarkeit der dreidimensionalen Daten ist die reproduzierbar präzise Passung der Schablone auf dem Modell und im Mund des Patienten. Als hilfreich haben sich kleine farblich markierte Sichtfenster zur Überprüfung der randspaltfreien Passung der Schablone erwiesen.

 

Angefangen bei der virtuellen Planung über die Herstellung der Navigationsschablone bis zum Einpassen in die intraorale Patientensituation können Ungenauigkeiten auftreten. Die Mehrzahl der wissenschaftlichen Studien über die Reproduzierbarkeit in der computer-assistierten Implantologie untersucht stereolithographisch hergestellte Schablonen – und dieses zumeist im zahnlosen Kiefer. Die mittlere Abweichung am Eintrittspunkt des Bohrers liegt bei 1,07 mm und im Apexbereich bei 1,63 mm. Diese Abweichungen sind bei der stereolithographischen Methode für Einzelzahn-Sofortimplantationen nicht tolerabel. Hier sehen die Autoren einen wesentlichen Vorteil der Verwendung einer zahntechnisch hergestellten, auf dem Meistermodell und im Mund präzise auf Passung jederzeit reproduzierbar überprüfbaren Schablone. Entscheidend ist zudem, dass die am Computer festgelegte Implantatposition auf ihre klinische Plausibilität hin auf dem Meistermodell überprüft wird. Nach Positionierung des Implantats in der Software wird eine auf das jeweilige Implantatsystem abgestimmte Bohrhülse in die Navigationsschablone in Analogie zur virtuellen Planung eingearbeitet. Dieses Vorgehen erlaubt die Kontrolle der Abstände zu den Nachbarzähnen, zum bukkalen Gingivarand und der Achsenneigung. Sollte an dieser Stelle eine suboptimale Positionierung festgestellt werden, ist eine Korrektur der Planung im med3D-Programm obligat. Damit die beim Bohren des Implantatlagers auftretenden Kräfte aufgefangen werden können, müssen die Schablonen stabil und verwindungssteif sein. Als Standardmaterial für die Schablonenherstellung hat sich PMMA-Kunststoff in ausreichender Stärke von 2 bis 2,5 mm bewährt.

Arbeitsablauf: Chirurgie und Rekonstruktion

Im Rahmen der chirurgischen Vorgehensweise bei der Sofortimplantation ist die Verwendung von Hilfsmitteln zur minimaltraumatischen Zahnentfernung unter vollständigem Erhalt der alveolären Knochenstrukturen bei einer geringstmöglichen Irritation des Marginalsaums von großem Vorteil. Aufgrund der vorgegebenen anatomischen Verhältnisse durch die Extraktionsalveole und der Gefahr einer zu weit bukkal ausgerichteten Implantatposition ist bei der Sofortimplantation der Einsatz von Schablonen zur hülsengeführten Implantatbettaufbereitung entscheidend.

 

Für die Sofortversorgung muss eine ausreichende Stabilität des inserierten Implantats gewährleistet sein. Indem Pilotbohrungen und auch die Implantation hülsengeführt vorgenommen werden, kann die Primärstabilität gesteigert werden. Die hier vorgestellte Methode der Eingliederung eines definitiven individuellen Abutments bei der Sofortbelastung ermöglicht eine optimale Modellierung des periimplantären Weichgewebes. Die schon fest mit dem Abutment verbundene und hochglanzpolierte provisorische Krone schont das umgebende marginale Weichgewebe der Extraktionsalveole. Dieses Vorgehen beschleunigt die Behandlung, da das Unterfüttern eines Schalenprovisoriums oder die Zementrestentfernung bei Zementierung entfällt.

 

Zirkonoxid-Abutments haben aus biologischen und ästhetischen Gründen deutliche Vorteile gegenüber Titan-Abutments. Zirkonoxid zeigt eine im Vergleich zu Titan bessere Akzeptanz und Integration durch das umgebende periimplantäre Weichgewebe. Das Wegfallen des Metallschattens wirkt sich beim Zirkonoxid ebenfalls positiv aus. Das Emergenzprofil des Abutments sollte verschiedenen Anforderungen genügen: Dazu gehört die günstige mechanische Stützung der Gewebe, das Ermöglichen einer optimalen häuslichen Mundhygiene und der Erhebung der Sondierungstiefe. Bei zementierten Versorgungen ist es zudem von Vorteil, wenn die Präparationsgrenze im oralen Bereich supragingival liegt. So kann die Passung der Krone leicht kontrolliert und ein unproblematischer Zementabfluss gewährleistet werden. Am besten lassen sich diese Punkte durch die Verwendung von individuellen Abutments realisieren. 

 

Weiterführender Hinweis

• Im nächsten Beitrag stellen wir Ihnen die navigierte Sofortimplantation anhand eines Fallbeispiels und die dabei berechnungsfähigen Gebührenziffern vor.