01.02.2017·Kassenabrechnung

Die Besonderheiten bei Suprakonstruktionen in der gesetzlichen Krankenversicherung

| Dieser Beitrag befasst sich mit den Besonderheiten in der GKV bei zwei Indikationen im Bereich der Suprakonstruktionen. Wer kennt alle Details für Praxis und Labor bei den Ausnahmefällen nach der ZE-Richtlinie Nr. 36? |

Der BEMA und die Ausnahmefälle

Zwei Indikationen sind als Ausnahmefälle in der ZE-Richtlinie Nr. 36 genannt: „Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind, sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer.“ Sind die Voraussetzungen der Richtlinie erfüllt, werden seit dem 1. Juli 2001 einzelne BEMA-Ziffern bei diesen Ausnahmefällen berechnet. Der Zahnarzt prüft, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Für das Erstellen der Behandlungsunterlagen ist es wichtig zu wissen, welche Art von Suprakonstruktion gefertigt wird und ob ein Ausnahmefall vorliegt.

Was ist beim Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ wichtig?

Zeigt der Patientenbefund eine Zahnlücke, gleich ob im Front- oder Seitenzahnbereich, müssen die natürlichen Nachbarzähne links und rechts der Zahnlücke vom Zahnarzt überprüft werden. Wenn diese keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit aufweisen, keine Karies haben, nicht überkronungsbedürftig sind und nicht bereits eine Krone tragen, sind die Voraussetzungen der ZE-Richtlinie Nr. 36a erfüllt. Eine Füllungsfreiheit ist nicht gefordert. Ist der Kiefer zahnlos, wird nur geprüft, ob eine Atrophie vorliegt. Eine Standard-Begutachtung ist bei den Ausnahmefällen gesetzlich nicht vorgeschrieben. Hier kann eine Zufallsbegutachtung durch die Krankenkasse eingeleitet werden.

Einzelzahnlücke: Welche BEMA-Ziffern sind berechenbar?

Folgende Ziffern sind in den vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen gemäß § 55 Abs. 4 SGB V bei der Abrechnung mit einem „i“ zu kennzeichnen (Statistik-Gründe). Die Leistungen sind als Regelversorgung auf Implantaten nach ZE-Richtlinie 36a berechenbar:

 

 

Diese Ziffern werden nur angewandt, wenn die Voraussetzungen der ZE-Richtlinien Nr. 36a erfüllt sind und eine Krone entsprechend der Regelversorgung hergestellt wird. Wählt der Patient eine „weiße“ Krone, wird die Versorgung trotz Ausnahmefall gleichartig und nach GOZ und „Nicht-BEL“ berechnet. Der Ansatz der Nrn. 20ai und 20bi ist daher eine Rarität. Ein Provisorium nach BEMA-Nr. 19i mit Wechseltätigkeit nach Nr. 24ci wird noch seltener erforderlich sein. Der Patient trägt im Falle einer Einzelzahnlücke im sichtbaren Bereich in der Regel eine Interimsvariante. Im Seitenzahnbereich kann auf die Kosten für ein Provisorium verzichtet werden, wenn der Kassenpatient damit einverstanden ist. Das Implantat bleibt in der rekonstruktiven Phase mit einer Verschlussschraube oder einem Gingivaformer versorgt. Eine Ausformung des Emergenzprofils ist keine Leistung der GKV und wird nach der GOZ vereinbart.

 

Auch eine abnehmbare Hülse ist nicht Bestandteil des BEMA. Konfektionierte Hülsen, die industriell für einzelne Implantataufbauten gefertigt werden (z. B. Schutzkappe beim Massiv- oder beim Octa-Implantataufbau), sind beim Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ nicht über BEMA, sondern nur über die GOZ-Nr. 2260 (Provisorium im direkten Verfahren ohne Abformung, je Zahn oder Implantat, einschließlich Entfernung) berechenbar. Das Wiederbefestigen einer Implantatkrone und Erneuern einer Verblendung erfolgen nach BEMA-Nrn. 24ai und 24bi, wenn die Voraussetzungen nach ZE-Richtlinie 36a erfüllt sind. Ist auch nur ein Nachbarzahn mit einer Krone versorgt, so besteht kein Ausnahmefall und die Leistungen werden nach GOZ berechnet (andersartige Versorgung). Ein Festzuschuss wird auf jeden Fall gewährt.

Atrophierter zahnloser Kiefer

Die BEMA-Nr. 98ei wurde zum 01.01.2014 gemäß § 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der ZE-Richtlinie Nr. 36 neu in den BEMA aufgenommen. Eine Leistung nach Nr. 98ei ist nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) nach ZE-Richtlinie Nr. 30 berechnungsfähig: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.“ Die folgenden Leistungen sind als Regelversorgung auf Implantaten nach ZE-Richtlinie 36b berechenbar:

 

 

Eine Atrophie lässt sich nicht messen. Der Zahnarzt entscheidet, ob sie vorliegt. Die Angabe ist auch hier wichtig, damit der HKP mit Kostenvoranschlag nicht mehrfach erstellt werden muss. Die Berechnung der Funktionslöffel erfolgt meist nach den BEMA-Nrn. 98bi und 98ci. Die Prothesen können nur dann nach Nrn. 97ai und 98bi berechnet werden, wenn sie aus Kunststoff sind. Besteht ein atrophierter zahnloser Kiefer ohne Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 30, wird die Versorgung bei Einarbeitung einer Metallbasis gleichartig, die Prothesen werden nach GOZ berechnet. Liegt ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 30 vor, sollte auf dem BEMA-HKP im Feld „Bemerkungen“ auf die Erkrankung hingewiesen werden, die den Ansatz von Befund 4.5 neben den Befunden 4.2 rechtfertigt.

 

Auch im Rahmen der Wiederherstellung und Unterfütterung von totalen Prothesen auf Implantaten gilt es zu prüfen, ob ein atrophierter zahnloser Kiefer vorliegt. Ein Festzuschuss wird auf jeden Fall gewährt (Befund 7.7).

 

Die jeweilige Maßnahme an der Suprakonstruktion ist eine Regelversorgung, wenn die Voraussetzungen der ZE-Richtlinie 36b erfüllt sind. In diesem Fall wird das Honorar nach den BEMA-Nrn. 100ai bis 100fi berechnet. Besteht kein Ausnahmefall, ist die Maßnahme andersartig und wird nach GOZ honoriert.

Die Kooperation mit dem Dentallabor

Bereits für die Erstellung eines Kostenvoranschlags benötigt das Dentallabor exakte Aussagen zur Beschaffenheit der Suprakonstruktion und dem Implantatsystem. Bei der Versorgung einer Einzelzahnlücke mit einer Implantatkrone gilt es auch zu klären, ob die Kronen in Guss- oder Frästechnik (CAD/CAM) gefertigt werden. Das BEL II enthält seit der Novellierung zum 1. April 2014 nur noch die Gusstechnik. Gefräste Kronen gelten seitdem in der Zahntechnik als gleichartig und werden nach einer „Nicht-BEL-Ziffer“ berechnet.

BEL II und Suprakonstruktionen

Im BEL heißt es zu den Ausnahmefällen nach der ZE-Richtlinie Nr. 36:

 

 

Ohne Mitteilung des Zahnarztes auf dem Laborauftrag, dass ein Ausnahmefall besteht, wird die Laborrechnung keine BEL-II-Ziffern enthalten. Für die Ausnahmefälle nach ZE-Richtlinie 36 wurden im BEL II erst im Jahr 2006 eigene Leistungsziffern integriert. Dabei handelt es sich um Leistungen, die aus Statistikgründen als vierte Zahl eine „6“ oder „8“ aufweisen. Die Preise gelten für ein gewerbliches Dentallabor:

 

 

 

 

Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen

Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen und immer nur nach Gutachten diese Leistungen erhalten. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 S. 9 SGB V liegen in besonders schweren Fällen vor. Wenn diese vorliegen, besteht ein Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle Versorgung ohne Implantate nicht möglich bzw. das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist (siehe PI Nr. 12/2013, S. 10 ff.).

 

Weiterführender Hinweis

• In der nächsten Ausgabe stellen wir Ihnen Beispiele zu der komplexen Thematik vor.