08.04.2015·Abrechnung Das Aktivieren und Erneuern von Stegen und Stegverbindungselementen: Was ist zu beachten?
·Abrechnung
Das Aktivieren und Erneuern von Stegen und Stegverbindungselementen: Was ist zu beachten?
| Immer wieder verzweifelt man bei Reparaturen und der Erneuerung von Verbindungselementen im Rahmen des Festzuschusssystems: Welche Befundklasse kann angesetzt werden und wie steht es um die Honorierung? Die PI-Redaktion geht der Sache in diesem Beitrag auf den Grund. |
Konventioneller Zahnersatz
Hier ist zu unterscheiden zwischen Verbindungselementen als Regelversorgung und gleichartige Versorgung und den relevanten Befundklassen.
Verbindungselemente als Regelversorgung
Nach den Zahnersatz- und Festzuschuss-Richtlinien gehören als Verbindungselemente nur Teleskop- bzw. Konuskronen auf Eckzähnen und ersten Prämolaren, soweit die Befundsituation nach Nr. 3.2 erfüllt ist, sowie Teleskopkronen oder Kugelknopfanker auf Wurzelstiftkappen bei schleimhautgetragenen Deckprothesen mit einem Restzahnbestand von ein bis drei Zähnen zur Regelversorgung.
Verbindungselemente als gleichartige Versorgung
Andere Verbindungselemente wie Geschiebe, Anker, Riegel, Stege und ähnliche gehören nicht zur Regelversorgung. Werden solche Verbindungselemente verwendet, handelt es sich jedoch um anerkannte prothetische Versorgungsformen. Diese wurden von den Vertragspartnern auf Bundesebene der gleichartigen Versorgung zugeordnet. Auch Wiederherstellung, Erneuerung oder Erweiterung von solchen Verbindungselementen sind als gleichartig einzustufen. Soweit es sich um anerkannte Versorgungsformen handelt, sind Festzuschüsse für Wiederherstellungen unabhängig von der Befundsituation und der Art der Verbindungselemente ansetzbar.
Relevante Befundklassen
Die Befund-Nr. 6.0 ist ansetzbar für das Aktivieren von Verbindungselementenund das Aktivieren durch das Auswechseln von konfektionierten Teilen, soweit keine zahntechnischen Leistungen nötig sind und nur Materialkosten anfallen.
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Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer bzw. Kombinationsversorgung ohne Notwendigkeit der Abformung und ohne Notwendigkeit zahntechnischer Leistungen, auch Auffüllen von Sekundärteleskopen im direkten Verfahren, je Prothese |
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Ohne Bonus |
Bonus 20 Prozent |
Bonus 30 Prozent |
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13,35 Euro |
16,02 Euro |
17,36 Euro |
Wenn beim Austausch von konfektionierten Teilen auch zahntechnische Leistungen anfallen, wird Befund-Nr. 6.1 angesetzt.
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Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer bzw. Kombinationsversorgung ohne Notwendigkeit der Abformung, je Prothese |
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Ohne Bonus |
Bonus 20 Prozent |
Bonus 30 Prozent |
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31,29 Euro |
37,55 Euro |
40,68 Euro |
Die Befund-Nrn. 6.2 und 6.3 können je Prothese für die Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen und anderer Verbindungselemente angesetzt werden;auch für die Erneuerung von Verbindungselementen, die über das Auswechseln konfektionierter Teile hinausgehen.
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Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer bzw. Kombinationsversorgung mit Notwendigkeit der Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), auch Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung, je Prothese |
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Ohne Bonus |
Bonus 20 Prozent |
Bonus 30 Prozent |
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50,81 Euro |
60,97 Euro |
66,05 Euro |
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Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundveränderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer bzw. Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung, je Prothese |
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Ohne Bonus |
Bonus 20 Prozent |
Bonus 30 Prozent |
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73,84 Euro |
88,61 Euro |
95,99 Euro |
Komplexe Behandlungsfälle: Zunächst Genehmigung einholen
Wiederherstellungen von Verbindungselementen sind nicht für alle Fallkonstellationen abschließend geregelt. In der Festzuschuss-Konferenz des Gemeinsamen Bundesausschsses (G-BA) werden über die Jahre immer wieder neue Entscheidungen für ungelöste Sachverhalte getroffen. Wenn die Wiederherstellungsmaßnahme nicht eindeutig in der Praxis zu klären ist, sollte die Bewilligung der Festzuschuss-Befunde durch die Krankenkasse abgewartet werden. Dafür muss im Bemerkungsfeld des BEMA-HKP eine Schilderung der Wiederherstellungs-Maßnahme zum vorgesehenen Festzuschuss erfolgen.
Aktivieren von Stegverbindungselementen
Es gibt eine Vielzahl an Stegverbindungselementen, die sich im Aussehen und der Funktion unterscheiden. Als Festzuschuss kann für das Aktivieren die Befund-Nr. 6.0 erhoben werden. Die Ansetzbarkeit ergibt sich aus der Wiederherstellungsbedürftigkeit der Funktion der Prothese. Da die Versorgung gleichartig ist, wird das Honorar einmal je Prothese nach den GOZ-Nrn. 5250 und 5090 je aktiviertem Verbindungselement berechnet.
Erneuerung von Stegverbindungselementen
Auch diese Maßnahme stellt eine gleichartige Versorgung dar. Als Festzuschuss kann die Befund-Nr. 6.2 oder 6.3 angesetzt werden. Die richtige Befundklasse ergibt sich hier genauso aus der Wiederherstellungsbedürftigkeit der Funktion der Prothese. Neben der GOZ-Nr. 5260 je Prothese wird – je nach Auffassung der regionalen KZV – die GOZ-Nr. 5080 oder Nr. 5090 je erneuertem Stegverbindungselement berechnet. Die KZVen in Bayern, Hessen und Niedersachsen vertreten zum Beispiel die Ansicht, dass die GOZ-Nr. 5080 hier nicht berechenbar ist.
Relevante GOZ-Ziffern sind:
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5070 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: Verbindung von Kronen oder Einlagefüllungen durch Brückenglieder, Prothesenspannen oder Stege, je zu überbrückende Spanne oder Freiendsattel |
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5080 |
Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement (Matrize und Patrize gelten als ein Verbindungselement). |
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5090 |
Wiederherstellung der Funktion eines Verbindungselements nach der Nummer 5080 |
Implantatgetragener Zahnersatz
Hier ist zu unterscheiden zwischen relevanten Befundklassen und Richtlinien sowie dem Aktivieren und der Erneuerung von Stegverbindungselementen.
Relevante Befundklasse und Richtlinien
Die Befund-Nr. 7.7 ist für Wiederherstellungsmaßnahmen an implantatgetragenen Prothesen- und Hybridkonstruktionen (implantat- und zahngetragen) je Prothese und Behandlungsfall auch für zahngetragene Konstruktionselemente ansetzbar.
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Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion |
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Ohne Bonus |
Bonus 20 Prozent |
Bonus 30 Prozent |
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44,52 Euro |
53,42 Euro |
57,88 Euro |
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Suprakonstruktionen sind in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind Festzuschüsse ansetzbar, die der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage von entsprechenden Regelleistungen ermittelt hat. Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den Zahnersatz-Richtlinien genannten Fälle gewählt werden. |
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Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten – wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente – keine Festzuschüsse ansetzbar. |
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Suprakonstruktionen zählen in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. |
Der Richtlinientext von Nr. 6 nimmt Bezug auf die Zahnersatz-Richtlinie 36b, nach der eine Suprakonstruktion bei atrophiertem zahnlosen Kiefer als Regelversorgung zu erbringen ist. Anderenfalls besteht eine andersartige Versorgung. Ob im Mund ein Steg oder in der Prothese Stegverbindungselemente erneuert oder aktiviert werden, ist für den Festzuschuss nicht relevant, da laut Richtlinie Nr. 7 kein Festzuschuss gewährt wird. Wenn diese Richtlinie exakt beachtet wird, darf für die erbrachten Maßnahmen kein Festzuschuss gewährt werden. Dies hatten jedoch die Partner der Bundesmantelverträge nicht beabsichtigt. Deshalb wird Befundklasse 7.7 aufgrund der Wiederherstellungsbedürftigkeit der Funktion der Prothese gewährt. Nicht alle KZVen sind hier einer Meinung, sodass eine regionale Abklärung sinnvoll ist.
Aktivieren von Stegverbindungselementen
Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob Befund-Nr. 7.7 gewährt wird. Das Aktivieren bedingt beim Ausnahmefall nach Zahnersatz-Richtlinie 36b eine gleichartige Versorgung, andernfalls besteht Andersartigkeit. In beiden Fällen wird das Honorar nach GOZ-Nr. 5250 je Prothese und GOZ-Nr. 5090 je aktiviertem Verbindungselement berechnet.
Erneuerung von Stegverbindungselementen
Laut Festzuschuss-Konferenz vom 19. April 2013 ist Befund-Nr. 7.7 ansetzbar, da die Wiederherstellung der Versorgung im Vordergrund steht. Es bleibt jedoch auch in diesem Fall in der Entscheidung der Krankenkasse, ob der Befund-Nr. 7.7 gewährt wird. Besteht ein Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b, so ist die Versorgung gleichartig, andernfalls ist sie andersartig. Die BEMA-Nr. 100bi bzw. die GOZ-Nr. 5260 wird je Prothese und die GOZ-Nr. 5090 bzw. 5080 wird – je nach KZV-Auffassung – je erneuertem Verbindungselement angesetzt.
Erneuerung eines Stegsegments ohne Unterfütterung
Die Erneuerung eines Steges zwischen einem natürlichen Zahn und einem Implantat bzw. zwischen Implantaten ist in keiner Befundklasse abgebildet. Für die Wiederherstellung der Prothesenfunktion ist die Befund-Nr. 7.7 ansatzfähig.
Die Versorgung ist bei einem zahn- und implantatgetragenen Steg und bei einem Steg zwischen Implantaten – kein Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b – andersartig. Die Honorierung erfolgt nach der GOZ-Nr. 5260 je Prothese und je neuem Stegsegment nach GOZ-Nr. 5070. Besteht ein Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36b (atrophierter zahnloser Kiefer), so ist die Versorgung gleichartig und wird nach BEMA-Nr. 100bi je Prothese und je neuem Stegsegment nach GOZ-Nr. 5070 berechnet.
Für die Wiederherstellung der Verbindungselemente kann je Element der Ansatz der GOZ-Nr. 5090 erfolgen. Die Wiederbefestigung der Ankerkronen auf Zahn und Implantat mit dem neuen Stegsegment wird analog honoriert, da die GOZ für derartige Versorgungsformen keine eigene Ziffer enthält. Die Nr. 9050 für das Auswechseln von Sekundärteilen kann nur dann berechnet werden, wenn nicht nur der alte Steg, sondern auch die in der Regel darunter liegenden Implantataufbauten erneuert werden. Dies ist im Einzelfall zu prüfen.