28.03.2013·Abrechnung Die PKV zur GOZ, Teil 2: Entfernung und Wiedereingliederung eines Sekundärteils nach Reparatur
·Abrechnung
Die PKV zur GOZ, Teil 2: Entfernung und Wiedereingliederung eines Sekundärteils nach Reparatur
| In der Zeitschrift „PKV Publik 2012“ nimmt der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) Stellung zu relevanten gebührenrechtlichen Fragen. Nachdem wir in PI 03/2013 über Maßnahmen im Weichgewebe und die Honorierung berichtet haben, stellen wir Ihnen heute die Meinung des Verbandes zur Nr. 9060 im Rahmen einer Reparatur und bei einer PZR vor und erläutern, wie Sie reagieren können. |
Abrechnung der GOZ-Nr. 9060 im Rahmen einer Reparatur
Der PKV-Verband schreibt dazu:
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„Das in der GOZ-Nr. 9060 beschriebene „Auswechseln von Aufbauelementen“ beinhaltet im Gegensatz zur sonstigen Formulierung (zum Beispiel bei GOZ-Nr. 2290) keine aktive „Entfernung“, das heißt das Auswechseln stellt sich gegenüber der in der GOZ-Nr. 2290 beschriebenen Leistung als einfachere Tätigkeit dar. Bei der GOZ-Nr. 9060 wird das Aufbauelement lediglich gelöst, aufgeschraubt oder entriegelt. Es ist kein besonderer Krafteinsatz erforderlich (Das GOZ-Lexikon, Spitta, Band 1, Stand: März 2012, K – Implantologische Leistungen, Kapitel 12.2, zu GOZ-Nr. 9060, S. 23 f.). Sowohl die Wiedereingliederung (der Suprakonstruktion und des Sekundärteils) als auch die Reparatur bzw. Erneuerung des Aufbauelements gehören zu den notwendigen Einzelschritten der GOZ-Nr. 9060 und dürfen weder originär noch analog nach den GOZ-Nrn. 2290, 2310, 2320, 5090, 5100 und 5110 berechnet werden.“ |
Laut PKV ist „das Abnehmen der Suprakonstruktion, das Austauschen des Sekundärteils im Reparaturfall sowie Wiedereingliederung der Suprakonstruktion mit der Leistung nach GOZ-Nr. 9060 abgegolten.“ Weiter heißt es: „Um die Sekundärteile auszuwechseln zu können, ist es erforderlich, die Suprakonstruktion auf dem Implantat abzunehmen bzw. zu lösen. Eine zusätzliche Gebühr (zum Beispiel die GOZ-Nr. 2290) ist dafür nicht berechnungsfähig: Die Abnahme und Wiederbefestigung der vorhandenen Suprakonstruktion stellt sich als methodisch notwendiger Bestandteil des Wechselvorgangs dar.“
Die Stellungnahme aus zahnärztlicher Sicht
Die GOZ-Nr. 9060 wurde von der Bundesregierung nicht als Komplexleistung vorgesehen. Die Leistungslegende lautet: „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall.“ In der Abrechnungsbestimmung heißt es: „Die Leistung nach der Nummer 9060 ist für ein Implantat höchstens einmal je Sitzung berechnungsfähig.“ Weitere Leistungsbestandteile werden nicht angeführt, wie das bei Komplexziffern – zum Beispiel der Nr. 9100 oder Nr. 9120 – der Fall ist. Somit ist die Aussage des PKV-Verbandes, die Nr. 9060 umfasse die Entfernung als auch die Wiedereingliederung, obsolet. Die BZÄK benennt beispielhaft im GOZ-Kommentar vom 9. Februar 2013, Seite 267, welche flankierenden Ziffern zusätzlich berechenbar sind: „GOZ 2290 Entfernung einer Krone oder Ähnliches (o.Ä.), GOZ 4050 ff. Belagsentfernung, GOZ 2310 Wiedereingliederung einer Krone o.Ä., GOZ 2320 Wiederherstellung einer Krone o.Ä., GOZ 3070 Exzision von Schleimhaut, GOZ 5110 Wiedereingliederung einer Brücke o. Ä. und vieles mehr.“
Wie kommt der PKV-Verband auf die oben dargestellte Ansicht?
Der Referentenentwurf zur Änderung der GOZ vom 23. März 2011 enthielt die folgende Aussage zur GOZ-Nr. 9060: „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall einschließlich Abnahme und Wiederbefestigung der Suprakonstruktion“. Die damalige Punktzahl wurde in der GOZ-Novellierung beibehalten, jedoch der Gebührentext nach dem Wort „Reparaturfall“ entfernt. Bereits im Kabinettsbeschluss vom 21. September 2011 wurde der seit dem 1. Januar 2012 gültigen Leistungslegende zugestimmt, was mit dem Kabinettsbeschluss vom 16. November 2011 bestätigt wurde. Der PKV-Verband stellt somit Abrechnungsmodalitäten vor, die nicht Grundlage der Verordnung der GOZ 2012 sind, sondern lediglich aus einem Arbeitsentwurf hervorgingen. Daher ist der Verweis des PKV-Verbandes, dass die Entfernung und Wiedereingliederung Inhalt der GOZ-Nr. 9060 sei, nicht haltbar. Eine Auflistung der einzelnen Gebührenziffern finden Sie am Ende dieses Beitrages.
Analoge Berechnung der GOZ-Nr. 9060 bei Prophylaxe
Zur Abrechnung der Nr. 9060 im Rahmen einer PZR schreibt der PKV-Verband:
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„Es zeichne sich jedoch bereits ab, dass sich eine Vielzahl neuer Abrechnungsprobleme ergebe. Eine wesentlicher Grund sei hierfür die gegen den Widerstand der PKV vorgenommene Änderung des § 6 Abs. 2 GOZ (jetzt § 6 Abs. 1 GOZ). Konnten bisher nur solche zahnärztliche Leistungen analog berechnet werden, die nach Inkrafttreten der GOZ aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt wurden, ist diese Stichtagsregelung jetzt entfallen. Damit wurde einem – im Kontext der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bekannten – „Analogabrechnungswildwuchs“ Tür und Tor geöffnet. Für die analoge Anwendung der GOZ-Nr. 9060 im Rahmen von Zahnreinigungsmaßnahmen ist kein Raum, da jede Analogie eine planwidrige Regelungslücke voraussetzt. Eine solche Regelungslücke liegt ersichtlich nicht vor, da der Verordnungsgeber das Auswechseln von Aufbauelementen gerade einer Regelung zugeführt hat. Im Übrigen sehen die GOZ-Nrn. 1040 und 4050 ausdrücklich die Reinigung des Implantats vor. Der erhöhte Aufwand ist über den Steigerungsfaktor zu bemessen.“ |
Die Stellungnahme aus zahnärztlicher Sicht
Der § 6 (1) GOZ Satz 1 lautet: „(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden.“ Die alte Regelung beruhte auf der – wiederlegten – Zuversicht des Verordnungsgebers, mit dem Gebührenverzeichnis der GOZ 1988 das gesamte Spektrum der wissenschaftlich allgemein anerkannten zahnärztlichen Leistungen abgedeckt zu haben.
Analogberechnung selbstständiger vergessener Leistungen
Ausgehend von dieser Annahme konnte es „vergessene“ Leistungen praktisch nicht geben und nur für „neue“ Leistungen bestünde daneben Abrechnungsbedarf. Mit der Neufassung von § 6 Abs. 1 Satz 1 können Leistungen, die im Gebührenverzeichnis fehlen, analog berechnet werden, egal wann Anwendungsreife bestand und egal aus welchem Grund die Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde. Voraussetzung ist die Erbringung einer nicht im Gebührenverzeichnis enthaltenen selbstständigen zahnärztlichen Leistung. Das sind Leistungen, die weder Bestandteil noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sind.
§ 4 Abs. 2 GOZ definiert, wann Gebühren berechenbar sind. Dort heißt es: „Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.“
Insbesondere der letzte Satz zeigt, dass die Demontage und Montage von Suprakonstruktionen bei medizinisch notwendigen Reinigungsmaßnahmen, die nur auf diesem Wege erbracht werden können, selbstständig berechenbare Leistungen sind, da diese fachlich nicht Inhalt von Reinigungsmaßnahmen sind. Die Nrn. 1040 und 4050 wurden vom Verordnungsgeber als selbstständige Leistungen für Reinigungszwecke und nicht als Komplexleistungen definiert. Zudem zeigt die Honorierung der flankierenden Leistungen zur Nr. 9060, dass diese Einzelleistungen nicht Inhalt dieser Ziffer sein können.
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GOZ-Nr. |
Punktzahl |
1,0-fach |
2,3-fach |
3,5-fach |
|
2290 |
180 |
10,12 |
23,28 |
35,43 |
|
9060 |
313 |
17,60 |
40,49 |
61,61 |
|
4050 |
10 |
0,56 |
1,29 |
1,97 |
|
1040 |
28 |
1,57 |
3,62 |
5,51 |
|
2310 |
145 |
8,16 |
18,76 |
28,54 |
|
2320 |
350 |
19,68 |
45,27 |
68,90 |
|
5110 |
360 |
20,25 |
46,57 |
70,87 |
Wenn die Demontage und Montage einer Suprakonstruktion nur durch eine Erhöhung des Steigerungsfaktors der Nr. 1040 oder Nr. 4050 zum Honorar-ausgleich führen sollte, dann müsste bei der GOZ-Nr. 4050 eine Vergütungsvereinbarung mit einem Steigerungsfaktor von rund 195-fach und bei der GOZ-Nr. 1040 eine Vergütungsvereinbarung mit einem Steigerungsfaktor von rund 69-fach vereinbart werden, um die Nrn. 2290, 9060 und 2320 bei einer verschraubbaren Suprakonstruktion honorartechnisch zu erfassen.
In der Kommentierung zur GOZ vom 9. Februar 2013, Seite 267, findet sich folgender gebührenrechtlicher Hinweis: (Die) „Wiederbefestigung der Aufbauelemente zum Zweck der Reinigung nach rekonstruktiver Phase ist nicht beschrieben und daher analog zu berechnen.“ Es kann somit nicht von einer „planwidrigen Regelungslücke“ die Rede sein, da der Verordnungsgeber aufgrund der finanziellen Situation nur sehr wenige neue Leistungen in der Gebührenordnung aufnehmen konnte, so dass die GOZ in keinerlei Weise die moderne Zahnmedizin im Therapie- und Leistungsrecht abbildet.