28.03.2013·Abrechnung?

Implantattherapie bei Überweiserstruktur, Teil 3: Behandlungsunterlagen bei Prothetik-Versorgung?

| In den ersten Teilen haben wir uns mit der Erstvorstellung des Patienten beim Hauszahnarzt und Implantologen sowie mit der Diagnostik und Therapieerörterung befasst. Nach einem Zwischenbericht des Implantologen müssen nun die prothetischen Behandlungsunterlagen erstellt werden. |?

Prothetische Behandlungsunterlagen?

Je nach Absprache in der Kooperation vereinbart die implantologische Praxis nach dem Erstkontakt für den Überweiser-Patienten einen Termin beim Hauszahnarzt zur Erstellung der prothetischen Formalitäten, oder aber der Patient reagiert selbst. Der Implantologe sollte den Patienten immer davon in Kenntnis setzen (und dokumentieren), dass in seiner Praxis nur der Kostenplan für den chirurgischen Part erstellt wird. Der Patient wird aufgefordert, zeitnah seine Hauszahnarztpraxis aufzusuchen, um dort – ggf. nach einer kurzen Beratung – die erforderlichen prothetischen Unterlagen für seine Kranken(zusatz)versicherung und ggf. Beihilfestelle zu erhalten. Nach Aufstellung der implantat-prothetischen Versorgung und des Kostenvoranschlages der Zahntechnik kann unter Einbezug des chirurgischen Heil- und Kostenplans (HKP) eine reale Gesamtkostenaufklärung erfolgen.?

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Der Zwischenbericht des Implantologen und das ggf. erfolgte telefonische Konsil haben die Eckdaten für die Implantatversorgung definiert. Regio 13 wird ein zweiteiliges Vollschrauben-Implantat inseriert, das mit einer zementierbaren Krone versorgt werden soll. Eine provisorische Versorgung ist nach derzeitigem Stand nicht erforderlich, so dass weder eine Interimsprothese noch ein Provisorium benötigt wird. GKV-Patienten sollten jedoch über die Option einer Interimsversorgung und deren Kosten in Kenntnis gesetzt werden, falls dies nach der Osseointegration doch erforderlich werden sollte.?

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Bevor das Dentallabor einen Kostenvoranschlag erstellen kann, werden noch die Materialien für die Versorgung mit dem Patienten besprochen. Der Zahnarzt prüft, ob der Implantataufbau konfektioniert oder individuell gefräst werden soll und ob ein so genannter „Ausnahmefall“ besteht. ?

Das Festzuschuss-System?

Seit der Einführung des Festzuschuss-Systems zum 1. Januar 2005 hat ein GKV-Patient – abhängig von seinem Befund – ein Anrecht auf einen Festzuschuss, auch wenn eine Suprakonstruktion auf Implantat gefertigt wird. ?

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Beachten Sie bei GKV-Patienten den Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ nach der Zahnersatz-Richtlinie 36a. Der Ausnahmefall „Einzelzahnlücke“ wurde neben dem Ausnahmefall „Atrophierter zahnloser Kiefer“ bereits zum 1. Juli 2001 in der GKV eingeführt. Parallel wurden einige Bema-Ziffern in ihren Unterbestimmungen bei Ausnahmefällen als berechenbar eingestuft. In diesen Fällen wird – nach damaliger Festlegung durch die KZBV – die jeweils berechenbare Bema-Ziffer um ein „i“ ergänzt (siehe Tabelle unten).?

Die Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien (Auszüge)?

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungs-Leistungen, für die Festzuschüsse zu gewähren sind:?

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A. Allgemeines (Auszug), Nr. 6:Suprakonstruktionen sind bei den in den ZE-Richtlinien beschriebenen Fällen Gegenstand der Regelversorgung. Bei der Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf die Festzuschüsse zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand (Anmerkung: Eintrag in der Befund-Zeile „f“, „fi“, „p“ „ew“ oder andere Kürzel,die in der Praxissoftware vorgegeben sind). Eine Gewährung von Festzuschüssen erfolgt auch in den Fällen, in denen Suprakonstruktionen außerhalb der in den ZE-Richtlinien genannten Fälle gewählt werden.?

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Allgemeines (Auszug), Nr. 7: Bei der Erstversorgung, Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten – wie die Implantate selbst, die Aufbauten und implantatbedingten Verbindungselemente – keine Festzuschüsse ansetzbar.?

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Allgemeines (Auszug), Nr. 8: Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 36 der ZE-Richtlinie (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter zahnloser Kiefer) bilden Bema und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage.?

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ZE-Richtlinie Nr. 36a: Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) Bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei, nicht überkronungsbedürftig bzw. nicht überkront sind. ?

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Sind die Kriterien der ZE-Richtlinie 36a von den beiden Nachbarzähnen (hier: 14, 12) gegeben und der Patient wünscht nach Aufklärung lediglich eine vestibulär verblendete Krone, so besteht eine Regelversorgung auf Implantat. Die Krone wird über Bema-Nr. 20bi beantragt. Obwohl es sich um eine Regelversorgung handelt, kann bei Implantatversorgungen die Eintragung der gewählten Krone mit Verblendung erst in der TP-Zeile erfolgen.?

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Eine Regelversorgung mit den Festzuschüssen 1 x 2.1 und 3 x 2.7 liegt vor.?

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Da der Befund der Nachbarzähne und der Gingiva die geforderten Kriterien der ZE-Richtlinie Nr. 36a erfüllt und eine vestibulär verblendete Krone gefertigt werden soll, handelt es sich um eine Regelversorgung. Ein Provisorium nach Bema zu berechnen ist beim Ausnahmefall zwar möglich, findet aber in der Regel keine Anwendung. ?

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Trägt der Patient bereits eine Interimsprothese regio 13, dann bleibt diese bis zur Eingliederung der Krone erhalten. Stört die Lücke den Patienten nicht, bleibt das Implantat mit einer Verschlussschraube oder Einheilkappe, einem Gingiva- oder Sulcusformer verschlossen, bis die Krone fertiggestellt ist. ?

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Ob ein Modell oder Modelle der Kiefer zur Diagnostik und Planung erforderlich sind, ist fallbezogen zu prüfen. Ein offener individueller Löffel sollte immer geplant werden, da meist eine verschraubbare Abformung stattfindet.?

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Das Wiedereinsetzen bzw. Auswechseln von Sekundärteilen erfolgt meistens dreimal: bei der Abformung, der Anprobe – wenn diese erforderlich ist – und bei Eingliederung, wenn Implantataufbau und Krone aus zwei Teilen bestehen.?

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Die GOZ-Nr. 9050 darf normalerweise nicht auf die Anlage zum Bema-HKP, da es sich hier um eine implantatologische Ziffer (9000er Bereich) handelt. Nach dem Wunsch der KZBV muss diese Ziffer außervertraglich auf einem privaten HKP erfasst werden. Da diese Handlungsweise jedoch für Praxis und Patient noch mehr Bürokratie zur Folge hat, dulden es die meisten KZVen, wenn die GOZ-Nr. 9050 auf der Anlage erscheint. Hier kann jeder Praxisinhaber für sich entscheiden, solange seine regionale KZV keine Vorgaben gefasst hat.?

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Gnathologische Leistungen nach den GOZ-Nrn. 8000 ff. sind bereits seit dem 1. Januar 1997 nicht mehr Inhalt des Bema und werden nach § 4 (5) BMV-Z oder § 7 (7) EKVZ privat mit dem GKV-Patienten vereinbart. Der Zahnarzt entscheidet, ob eine medizinische Notwendigkeit bei dem Patientenfall für diese Gebührenziffern besteht. GOZ-Nr. 0040 kann für die Planung angesetzt werden, wobei in diesem Fall die GOZ-Nr. 9050 auch auf diesem Formular anstatt auf der Anlage zum Bema-HKP erfasst werden kann.?

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Eine gleichartige Versorgung mit den Festzuschüssen 1 x 2.1 und 3 x 2.7 liegt hier vor.?

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Auch hier besteht der Ausnahmefall: Aufgrund der Verblendungsart wird die Krone auf Implantat jedoch gleichartig und somit nach GOZ-Nr. 2200 berechnet. Auch die Fertigung einer Zirkonkrone (Kürzel „SM“ in der TP-Zeile) ist im Festzuschuss gleichartig gestellt.?

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Eine andersartige Versorgung mit Festzuschüssen 1 x 2.1 und 3 x 2.7 liegt vor.?

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Der Befund an Zahn 12 weist eine Krone auf. Somit ist ein Punkt der ZE-Richtlinie 36a – der Nachbarzahn darf keine Krone aufweisen – nicht erfüllt. Die Versorgung wird dadurch andersartig, selbst bei vestibulärer Verblendung. Das trifft auch zu, wenn in der TP-Zeile eine „SKM“ oder „SM“ (Zirkonkrone auf Implantat) geplant werden.?

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Bei der Fertigung einer Zirkonkrone ist zu prüfen, ob diese adhäsiv nach der GOZ-Nr. 2197 befestigt wird.