28.03.2013·Leserforum


OP-Bericht zu einer Augmentation: Was muss er enthalten?


| FRAGE: „Wir haben bei der Implantation regio 45, 46 eine Augmentation vorgenommen, zusätzlich mit einer Membran abgeschirmt und die GOZ-Nr. 9100 in Ansatz gebracht. Die Hallesche Krankenversicherung hat diese Ziffer nicht anerkannt und um eine OP-Beschreibung gebeten. |





Daraufhin haben wir folgende Beschreibung an die Hallesche gesandt: „Regio 45, 46 Leitungsanästhesie, implantatbezogene Analyse und Vermessung des Unterkiefers und der angrenzenden Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung der DVT-Aufnahme – Aufnahmen zur Feststellung der Implantat-Positionen, Insertion der Implantate regio 46 und 47 nach fachgerechter Aufbereitung mittels Einmalbohrern, Durchmesser 2,2 mm, 2,8 mm und 3,5 mm, unter Kühlung mit steriler Kochsalzlösung. Operative Aufbaumaßnahme mit Applikation einer Bio-Gide-Perio-Membran zur Defektabdeckung. Ein regulärer Wundverschluss war aufgrund der Aufbaumaßnahmen nicht möglich, so dass eine Vestibulumplastik zum speicheldichten Wundverschluss erfolgte.“





Die Hallesche hat uns daraufhin folgendes mitgeteilt: „Der Stellungnahme ist kein neuer Sachverhalt zu entnehmen. Der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 9100 lautet: ‚Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (…).‘ Diese Maßnahmen sind der bereits vorgelegten Stellungnahme vom 28. Dezember 2012 nicht zu entnehmen. Es ist lediglich zu entnehmen, dass eine Membran eingebracht wurde. Hierfür haben wir die GOZ-Nr. 4138 anerkannt.“





Reicht unsere OP-Beschreibung nicht aus oder versucht die Hallesche, auf diese Weise die Erstattung der GOZ-Nr. 9100 zu umgehen?“





ANTWORT: Im OP-Bericht haben Sie vermerkt, dass eine „Aufbaumaßnahme“ stattgefunden hat, allerdings nicht auf welche Art und Weise. Weiterhin fehlt eine Angabe zur Lagerbildung mit einer chirurgischen Fräse. Der Sachbearbeiter der Halleschen hat den Begriff „Aufbaumaßnahme“ scheinbar nicht als Augmentation verstanden. Hier sollten Sie noch einmal auf Ihren Bericht verweisen und mitteilen, dass Sie absichtlich den lateinischen Begriff „Augmentation“ vermieden haben. Der Begriff „Aufbaumaßnahme“ sagt aus, dass ein Defekt in der Implantatregion mit Eigen- und/oder Fremdmaterial ausgeglichen wurde und somit ein „Aufbau“ erfolgte. 





Eine OP-Dokumentation umfasst alle Arbeitsschritte, die im Endeffekt zu der Berechnung der Zielleistung GOZ-Nr. 9100 gehören. Bei der Verwendung von Eigenknochen aus dem OP-Gebiet wird beispielsweise beschrieben, wo der Knochen gewonnen wurde und mit welchen Instrumenten bzw. Werkzeugen dies erfolgte -zum Beispiel mittels Fräse, Trepan, Knochenfalle, Bone-Scrapper. Wird der Eigenknochen bearbeitet – zum Beispiel mit einer Knochenmühle – und anschließend mit Knochenersatzmaterial gemischt, so sind auch diese Schritte in der Dokumentation zu erfassen. Beispiel: „Entnahme von Knochenstücken regio 38, Zerkleinerung mit einer Knochenmühle und Zwischenlagerung in einer sterilen Schale mit Eigenblut, Zuführen von Knochenersatzmaterial und Vermengen des Augmentationsmaterials.“





Das neue Patientenrechtegesetz, das mit Veröffentlichung vom 26. Februar 2013 im Bundesgesetzblatt in Kraft getreten ist (siehe dazu auch den Beitrag in PI 03/2013, Seite 4 ), enthält im § 630 f BGB das Erfordernis einer vollständigen schriftlichen zeitnahen Behandlungsdokumentation in Papierform oder einer elektronischen Aufzeichnung. Der Aufzeichnungsumfang umfasst die wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, zum Beispiel Eingriffe und ihre Wirkungen. Weiterhin heißt es im Gesetzestext: „Eine fehlende oder unvollständige Dokumentation geht im Gerichtsverfahren zu Lasten des Behandlers.“





Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gibt Klassifikationen zur Kodierung von Diagnosen und Operationen heraus und pflegt weitere medizinische Bezeichnungssysteme. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit veröffentlicht das DIMDI amtliche medizinische Klassifikationen und stellt weitere Terminologien und Standards für das Gesundheitswesen bereit. Bisher gibt es in Deutschland keine Vorgaben zum Inhalt der (zahn-)medizinischen Dokumentation, so dass auf vorgefertigte Muster von Verlagen zurückgegriffen werden kann oder aber die Praxis selbst derartige Vorlagen entwickelt. Ob eine Papiervariante zugrunde gelegt wird oder direkt digital dokumentiert wird ist dabei nach den Bestimmungen im Patientenrechtegesetz (PRG) unerheblich. 





In PI 02/2010, Seite 15, haben wir bereits über die OP-Dokumentation und deren rechtliche Bedeutung berichtet. Ein aktuelles Muster für eine Dokumentation finden Sie auf der Website (pi.iww.de) im unter der Rubrik „Abrechnung“. Dieses kann therapie- und praxisbezogen adaptiert werden.