01.07.2016·AUGMENTATION

Knochenmanagement: Wann ist welche Ziffer berechenbar?

| Augmentationen in der Chirurgie, der Parodontologie und der Implantologie werden nach unterschiedlichen Gebührenziffern berechnet. Doch wann können welche Leistungen angesetzt und welche OP-Zuschläge berechnet werden? Diese Fragen werden nachfolgend beantwortet. |

Knochenmanagement: Immer wieder Klärungsbedarf

Der Ausschuss Gebührenrecht der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat im Juli 2013 mit der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) eine tabellarische Aufstellung knochenchirurgischer Leistungen publiziert. Einzelne Zahnärztekammern haben dazu Stellung bezogen und Empfehlungen ausgesprochen. Aufgrund der vielfältigen Möglichkeiten gibt es jedoch immer wieder Klärungsbedarf.

Parodontale Knochendefekte

Im Rahmen einer Augmentation wird unterschieden, ob ein Knochendefekt oder ein anderer Defekt zu therapieren ist. Besteht ein Defekt am Zahnhalteapparat, ist die Nr. 4110 zuständig, da die Gebührenziffer das Auffüllen parodontaler Knochendefekte enthält. Ein OP-Zuschlag ist nach den Bestimmungen in Abschnitt L der GOZ nicht vorgesehen. Die Leistungslegende lautet: „Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, ggf. einschließlich Materialentnahme im Aufbaugebiet, je Zahn oder Parodontium oder Implantat.“

 

Die Nr. 4110 wird angewandt, wenn noch ein Zahn vorhanden ist, bei dem augmentative Maßnahmen erforderlich sind. Geht der Zahn verloren, gibt es auch kein Parodontium mehr. Die Nr. 4110 kann nicht mehr bei augmentativen Maßnahmen berechnet werden. Weiterhin ist diese Gebührenziffer im Rahmen einer chirurgischen – nicht implantologischen – Therapie anwendbar. Der Gesetzgeber hat in den Abrechnungsbestimmungen lediglich auf Abschnitt D (Chirurgie) hingewiesen. Berechenbar ist die Nr. 4110 z. B. für das Auffüllen einer Resektionshöhle nach einer Wurzelspitzenresektion, nach einer kleinen Zystektomie oder nach einer Hemisektion.

 

Warum das Implantat am Ende der Leistungslegende enthalten ist, lässt sich nicht nachvollziehen. Das Auffüllen periimplantärer Knochendefekte oder das Auffüllen von Extraktions- und Explantationsalveolen (Socket Preservation) kann nicht nach dieser Gebührenziffer berechnet werden, da Implantate und zahnlose Abschnitte kein Parodontium mehr aufweisen. Wird Knochen aus einem anderen OP-Gebiet entnommen, kann zusätzlich zur Nr. 4110 die GOZ-Nr. 9140 berechnet werden. Die Verwendung von Eigenknochen aus der Region – mit oder ohne Knochenersatzmaterial – und/oder die Verwendung von Proteinen ist in der GOZ-Nr. 4110 bereits enthalten.

Knochendefekte im Rahmen der Implantologie

Wird Eigenknochen aus dem OP-Gebiet im Rahmen der Implantation verwendet, ist die GOZ-Nr. 9090 je Implantat berechenbar. Die Legende lautet: „Knochengewinnung (z. B. Knochenkollektor oder Knochenschaber), Knochenaufbereitung und -implantation, auch zur Weichteilunterfütterung“. Werden jedoch freiliegende Gewindegänge oder Knochenperforationen mit Knochenersatzmaterial, Kollagenkegeln oder -schwämmen augmentiert, findet sich weder in der GOZ noch in der GOÄ eine Gebührenziffer. Dies wird analog nach § 6 Abs. 1 GOZ über eine Hilfsziffer berechnet. Werden Knochenspäne mit Knochenersatzmaterial kombiniert aufgetragen, kann sowohl die Nr. 9090 als auch die analoge Hilfsziffer angesetzt werden. Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass nur die Nr. 9090 als einzige GOZ-Ziffer eine Weichteilunterfütterung enthält.

Der Kieferkammaufbau

Der Alveolarfortsatz wird oft im Rahmen einer Implantation aufgebaut, einzeitig (Nr. 9100 und Implantation in einer Sitzung) oder in zwei getrennten OP-Sitzungen (zweizeitig). Die Nr. 9100 lautet: „Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich“. Diese Therapie wird je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnet und umfasst die Entnahme von Knochen im OP-Gebiet und/oder die Einbringung von Aufbaumaterial (Eigenknochen und humanen Fremdknochen und/oder Knochenersatzmaterial) sowie das Legen einer Membran inklusive Fixierung und vollständige Schleimhautabdeckung. Die einzelnen Leistungen sollten unbedingt detailliert dokumentiert werden.

Die Abrechnungsbestimmungen schließen die Berechenbarkeit der Nr. 9100 im Rahmen eines Bonesplittings nach Nr. 9130 in gleicher Kieferhälfte aus. Im Rahmen einer internen Sinusbodenelevation ist bei zusätzlichem Kieferkammaufbau in derselben Kieferhälfte die Nr. 9100 anteilig mit zwei Dritteln und neben dem externen Sinuslift mit einem Drittel der Punktzahl berechenbar.

Die Entnahme von Knochen außerhalb des OP-Gebiets

Reicht der Knochen im OP-Bereich nicht aus, kann aus einem Spenderareal außerhalb des Aufbaugebiets Knochen entnommen werden. In diesem Fall wird die Nr. 9140 berechnet: „Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebiets, ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials, und/oder der Aufnahmeregion einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich.“

 

Hier ist vordergründig zu klären, ob Knochenstücke oder ein Knochenblock gewonnen werden. Im ersten Fall ist die Nr. 9140 einmal, bei der Präparation und Transplantation eines Knochenblocks mit Befestigung in der Empfängerregion zweimal berechnungsfähig. Eine exakte Definition, wann die Knochenentnahme „außerhalb“ des Aufbaugebiets vorliegt, enthalten die Abrechnungsbestimmungen nicht. Der Kommentar der Bundeszahnärztekammer (Stand Oktober 2015) enthält die Aussage, dass getrennte Op-Gebiete ( = Gebiete getrennter Schnittführung) vorliegen müssen. Wird für die Knochengewinnung ein Einmalinstrument (z. B. Bonescraper) verwendet, können die Kosten dem Patienten in Rechnung gestellt werden.

Fixation von Knochenblöcken

In der Abrechnungsbestimmung der Nr. 9140 wird davon ausgegangen, dass die Entnahme eines Knochenblocks zweifach nach der Nr. 9140 berechnet werden kann, wenn der Block eigenständig fixiert wird, z. B. mit Osteosynthesematerial nach der Nr. 9150: „Fixation oder Stabilisierung des Augmentates durch Osteosynthesemaßnahmen (z. B. Schrauben- oder Plattenosteosynthese oder Titannetze), zusätzlich zu der Leistung nach der Nummer 9100, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich“. Neben der Nr. 9150 können die verwendeten Materialien berechnet werden. Diese Ziffer ist nur im Zusammenhang mit der Nr. 9100 berechenbar.

Die Weichteilunterfütterung

Eine Weichteilunterfütterung mit alloplastischem Material wird nach der GOÄ-Nr. 2442 berechnet, wenn das Weichgewebe entsprechende Defizite aufweist. Die Ziffer lautet: „Implantation alloplastischen Materials zur Weichteilunterfütterung, als selbstständige Leistung“. In der GOZ ist eine Weichteilunterfütterung nur in der Nr. 9090 vorgesehen, die allerdings nur beim Verwenden von Eigenknochen berechenbar ist und nicht, wenn alloplastisches Material zum Einsatz kommt. Werden Knochenersatzmaterialien oder ein „Collagen patch“ im Rahmen der Weichteilunterfütterung verwendet, ist die Nr. Ä2442 zuständig. Der Zugriff auf diesen GOÄ-Abschnitt ist Zahnärzten geöffnet.

Die OP-Zuschläge

Neben folgenden augmentativen Leistungen ist ein OP-Zuschlag möglich:

 

 

Die Zuschläge nach den Nrn. 0500 bis 0530 sind nur mit dem einfachen Satz berechenbar und in der Rechnung unmittelbar im Anschluss an die zugeordnete zahnärztlich-chirurgische Leistung aufzuführen. Die Zuschläge nach den Nrn. 0500 bis 0530 sind neben den entsprechenden Zuschlägen nach den Nrn. 440 bis 445 der GOÄ für dieselbe Sitzung nicht berechnungsfähig. Wenn sowohl ein OP-Zuschlag der GOZ als auch der GOÄ in einer OP anfällt, kann die Praxis den Zuschlag mit der höheren Punktzahl auswählen.