05.02.2015·Beihilfe Die Heilfürsorge der Bundespolizei wurde umstrukturiert: Was ist jetzt anders?
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Die Heilfürsorge der Bundespolizei wurde umstrukturiert: Was ist jetzt anders?
| Die Heilfürsorge von Bundespolizisten war bislang in den Richtlinien des Bundesinnenministeriums geregelt. Zum 1. Juli 2014 ist dieser Versorgungsbereich in eine Rechtsverordnung überführt worden. Die Versorgung der heilfürsorgeberechtigten Bundespolizisten wird weitgehend an diejenige der GKV-Versicherten angeglichen. Entsprechend werden nun auch die Formulare und Vordrucke aus dem GKV-Bereich verwendet. Eine Bonusregelung gemäß § 55 Absatz 1 Sätze 3 bis 7 SGB V findet keine Anwendung. Die Heil- und Kostenpläne sind beim Referat 83, Heilfürsorge-Angelegenheiten, 53754 St. Augustin, einzureichen. |
Regelversorgung
Die Neuregelung in der Heilfürsorge für Angehörige der Bundespolizei sieht unter anderem vor, dass seit dem 1. Juli 2014 bei der Versorgung mit Zahnersatz die befundbezogenen Festzuschüsse angewendet werden. Bei einer Regelversorgung werden die tatsächlichen Kosten übernommen, mit Ausnahme der Mehrkosten für Reinmetall und Edelmetalllegierungen. Bei der Abrechnung werden die tatsächlichen Kosten nach Eingliederung bzw. Wiederherstellung des Zahnersatzes über die KZV bei der Abrechnungsstelle Heilfürsorge geltend gemacht. Mehrkosten werden dem Heilfürsorgeberechtigten direkt in Rechnung gestellt. Bei der Abrechnung einer Regelversorgung ist das BEL-II in der jeweils gültigen Fassung die Abrechnungsgrundlage.
Gleichartige Versorgung
Auch bei gleichartigen Versorgungen erfolgt die Abrechnung über die KZV und wird bei der Abrechnungsstelle Heilfürsorge geltend gemacht. Die Abrechnung wird bei der Regel- und gleichartigen Versorgung papierlos über die KZV abgewickelt, die Originalunterlagen verbleiben in der Praxis. Bei gleichartigem Zahnersatz werden die über die Regelversorgung hinausgehenden zahntechnischen Leistungen nach der BEB oder einem anderen Preisverzeichnis in Rechnung gestellt. Wird der für die Regelversorgung festgesetzte Betrag unterschritten, kann nur dieser Betrag in Rechnung gestellt werden. Alle Kosten, die den übernahmefähigen Betrag überschreiten, rechnet der Zahnarzt direkt mit dem Heilfürsorgeberechtigten ab.
Andersartige Versorgung
Bei der Abrechnung einer andersartigen Versorgung rechnet der Zahnarzt direkt mit dem Heilfürsorge-Berechtigten ab. Dieser reicht den abgerechneten HKP bei seiner Abrechnungsstelle ein und erhält den zu übernehmenden Kostenanteil von der Dienststelle erstattet. Zahntechnische Leistungen werden auch hier nach der BEB oder anderem Preisverzeichnis in Rechnung gestellt. Dazu ein Auszug aus der Bundespolizei-Heilfürsorgeverordnung:
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(1) Heilfürsorgeberechtigte haben Anspruch auf die Übernahme der tatsächlichen Kosten einer Regelversorgung mit Zahnersatz, einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, nach § 56 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Wählt die oder der Heilfürsorgeberechtigte einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, wird höchstens der doppelte Betrag des Festzuschusses nach § 55 Abs.1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt. |
Heil- und Kostenplan
Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen und Brücken und zur Wiederherstellung oder Erweiterung von Prothesen nach den Befund-Nrn. 6.0 bis 6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt, dass diese Befunde auch ohne vorherige Genehmigung versorgt werden können. Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5. Bei Bedarf kann vor Beginn der Behandlung die Bewilligung eingeholt werden. Die Festzuschüsse der Befundklassen 1 bis 5 und 7 (außer 7.3, 7.4, 7.7) sind grundsätzlich genehmigungspflichtig, ein Gutachterverfahren kann eingeleitet werden. Auszug aus der Bundespolizei-Heilfürsorgeverordnung:
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(2) Die Anfertigung von Zahnersatz (einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen), die systematische Behandlung von Parodontopathien und kieferorthopädische Behandlungen bedürfen der vorherigen Genehmigung durch das für Heilfürsorgeangelegenheiten zuständige Referat des Bundespolizeipräsidiums. Bei Zweifeln an der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit oder wirtschaftlichen Angemessenheit kann das für Heilfürsorgeangelegenheiten zuständige Referat des Bundespolizeipräsidiums den Heil- und Kostenplan durch einen Gutachter überprüfen lassen. Wird ein genehmigter Heil- und Kostenplan geändert, bedarf auch die Änderung der Genehmigung. Das Genehmigungsverfahren sowie das Gutachter- und Obergutachterverfahren, einschließlich der zu verwendenden Vordrucke, richten sich nach dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte vom 1. Januar 2005 in der jeweils jüngsten auf der Internetseite des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (www.gkv-spitzenverband.de) veröffentlichten Fassung. |
Professionelle Zahnreinigung (PZR)
Hier besteht ein markanter Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Einmal im Kalenderjahr übernimmt die Heilfürsorge die Kosten einer PZR. Dazu ein Auszug aus der Bundespolizei-Heilfürsorgeverordnung:
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(3) Die Kosten einer einmal jährlich durchgeführten professionellen Zahnreinigung nach Nummer 1040 der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte werden übernommen. |
Seit der neuen Rechtsverordnung sind die Behandlungsabläufe für Bundespolizisten, die Anspruch auf Heilfürsorge haben, weitgehend an das System der GKV angeglichen. Bundespolizisten gelten nicht mehr als Sonderfall. Endlich entfällt in der Praxis der zeitfressende Aufwand für die Recherche nach den Abrechnungsmodalitäten und Bezug der ursprünglichen Sonderformulare.
Weiterführender Hinweis
- Die Festzuschuss-Listen der Bundespolizei (eigene Listen) haben wir in den Download-Bereich von PI (pi.iww.de) eingestellt.