05.02.2015·Kostenerstattung

Ablehnung der Erstattung einer DVT-Aufnahme wegen S2k-Leitlinie: Wie kann man reagieren?

| Folgender Fall: Bei einem Patienten ist eine umfangreiche implantologische und prothetische Behandlung vorgesehen. Im Rahmen der Diagnostik soll ein DVT angefertigt werden. Nach Erstellen und Einreichen der Therapiepläne bei der HUK-COBURG Krankenversicherung AG forderte diese über die Versicherte eine Begründung für die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme. Diese wurde vom Implantologen erstellt und der Versicherung zugesandt. Die weitere Mitteilung der Versicherung stellen wir Ihnen in diesem Beitrag vor und zeigen Reaktionsmöglichkeiten auf. |

Das Schreiben der Versicherung und was davon zu halten ist

Nachfolgend zitieren wir zunächst aus dem Schreiben der Versicherung und kommentieren dies anschließend.

 

Zitat: „Die eingereichte Stellungnahme haben wir geprüft. Ihr Zahnarzt implantiert mit Navigation. Das übernehmen wir ab drei Implantaten in einer Kieferhälfte.“

 

Kommentar: Dieser Sachverhalt ist nur durch den Patienten anhand seines Versicherungstarifs zu überprüfen. Hier muss die oben genannte Erstattungseingrenzung bei einer navigierten Implantation aufgeführt sein, wonach eine Kostenerstattung erst dann erfolgt, wenn mindestens drei Implantate in einer Kieferhälfte inseriert werden.

 

Zitat: „Für die dazu notwendige DVT erfolgt keine Kostenübernahme. In diesem Fall ist nach § 2 der GOZ zwischen Zahnarzt und Patient vor Behandlungsbeginn eine Vereinbarung zu treffen. Diese muss unter anderem die Feststellung enthalten, dass eine Kostenübernahme durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet wird und dem Patienten dadurch Eigenanteile entstehen können. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.“

 

Kommentar: Mit einer Vereinbarung nach § 2 GOZ ist allem Anschein nach die Vereinbarung einer nicht medizinisch notwendigen Leistung nach § 2 Abs. 3 GOZ gemeint, da die Versicherung keine Kostenübernahme zusagt. Bei der vorgesehenen Therapie handelt es sich jedoch keinesfalls um eine Wunschleistung. Das DVT ist medizinisch notwendig, um überhaupt eine navigierte Implantation – dynamisch oder statisch – vorzunehmen.

 

Zitat: „Die Anwendung einer sehr strahlungsintensiven DVT-Diagnostik unterliegt dabei zusätzlich noch dem § 23 der Röntgenverordnung. Hier heißt es: ‚Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen.‘“

 

Kommentar: Der Hinweis auf eine „sehr strahlungsintensive DVT-Diagnostik“ ist irreführend. Nach Selektion von Studien, die die effektive Dosis nach einem standardisierten Messprotokoll oder nach einem anerkannten Simulationsverfahren und nach den 2007 novellierten organspezifischen Gewichtungsfaktoren der International Commission on Radioligical Protection (ICPR) enthielten, wurden diese nach der vorgeschlagenen Einteilung der FOV-Größen ausgewertet. Es ergaben sich mittlere effektive Dosen für ein FOV kleiner 10cm von 92µSv (Median:49µSv), für FOVs zwischen 10 und 15cm von 118µSv (Median: 87µSv) und für FOVs größer 15cm von 114µSv (Median: 73µSv. Nach Aussage der Autoren ist es auffällig, dass die effektiven Dosen zwischen einzelnen Geräten stark schwanken. Nach Datenerhebung kann ausgesagt werden, dass im Vergleich zur herkömmlichen Computertomographie die effektive Dosis im Mittel – über alle Feldgrößen – bei der DVT erheblich reduziert ist.

 

Zitat: „Diese Auffassung wird auch durch die aktuelle S2k-Leitlinie für DVT-Diagnostik der DGZMK gestützt. Dort heißt es unter anderem wörtlich: ‚Für implantologische Fragestellungen ist hierfür in den meisten Fällen ein zweidimensionales Röntgenverfahren ausreichend.‘ d…“

 

Kommentar: Die HUK Coburg zitiert aus der Leitlinie nur einen einzigen Satz, der somit einen ganz anderen Eindruck hinterlässt. Im direkten Anschluss an die von der HUK zitierten Passage schließt sich in der Leitlinie folgender Satz an: „Eine dreidimensionale Röntgendiagnostik kann jedoch vor, während oder nach einer Implantatinsertion medizinisch notwendig sein.“

 

Zitat: „Hierzu ist in der Regel eine zweidimensionale Röntgendiagnostik mit Referenzkörpern indiziert und ausreichend. …“

 

Kommentar: In der Leitlinie lautet der darauf folgende Satz: „Lassen sich die erforderlichen Informationen für Diagnostik, Therapieentscheidung und Durchführung sowie in speziellen Fällen für Verlaufskontrollen aus der klassischen zweidimensionalen Bildgebung nicht gewinnen, kann eine dreidimensionale Diagnostik erforderlich sein.“ Dies kann sekundär nach zweidimensionaler Diagnostik der Fall sein, wenn eine detaillierte räumliche Beurteilung der anatomischen Strukturen und der pathologischen Veränderung im Zahn-, Mund- und Kieferbereich erforderlich ist oder wenn nach zweidimensionaler Diagnostik in speziellen Fällen für Verlaufskontrollen die erforderlichen Informationen für Diagnostik und Therapieentscheidung nicht gewonnen werden können. Auch hier zeigt es sich, dass die Abbildung eines einzigen Satzes einen ganz anderen Tenor widerspiegelt, als im Schreiben zum Ausdruck kommt.

Indikationen aus der Leitlinie der DGI von 2009

Bereits in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) wurden Indikationen für dreidimensionale bildgebende Verfahren abgebildet: „Vor jeder Implantatinsertion ist eine ausreichende röntgenologische Diagnostik des Implantatbetts erforderlich. Diese sollte eine qualitative und quantitative Beurteilung des Knochenangebots ermöglichen sowie die angrenzenden anatomischen Strukturen darstellen [Hassfeld, 2008, Mengel et al., 2006].“

 

In der Leitlinie werden auch Indikationen für ein DVT in der Implantologie aufgezeigt: „Eine Indikation für dreidimensionale bildgebende Verfahren kann bereits primär bei einer deutlichen anatomischen Abweichung von der Norm bestehen. Weitere Indikationen können nach orientierender zweidimensionaler Diagnostik bestehen, wenn eine detaillierte räumliche Beurteilung der anatomischen Strukturen und der pathologischen Veränderungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich notwendig ist. Lassen sich die erforderlichen Informationen für Diagnostik, Therapieentscheidung sowie in speziellen Fällen für Verlaufskontrollen aus der klassischen zweidimensionalen Bildgebung nicht gewinnen, kann ebenfalls eine dreidimensionale Diagnostik erforderlich sein.“

S2k-Leitlinie 2013

Am 5. August 2013 wurde die AWMF-Version Nr. 9, Register-Nr. 083-005, von der DGZMK verabschiedet und am 18. Oktober 2013 publiziert. Diese Leitlinie bildet den derzeitigen Wissensstand über die dentale DVT ab und soll konkrete Handlungsempfehlungen etablieren (abrufbar im Download-Bereich, Rubrik „Abrechnung“, unter pi.iww.de). Eine Überarbeitung ist zum 31. Juli 2018 vorgesehen.

 

 

Punkt Nr. 6 beschreibt das Therapiekonzept mit dem Backwardplanning. Ohne ein DVT kann keine 3D-Bohrschablone erstellt werden und somit auch keine navigierte Implantatinsertion nach den erhobenen Werten erfolgen. Die Abbildung von Fragmenten aus der S2k-Leitlinie durch die HUK führt somit zu einem ganz anderen Tenor. So auch der folgende Satz: „Es liegen keine randomisierten/-kontrollierten Studien hinsichtlich der Fragestellung des Nutzens einer 3D-Diagnostik in der Implantologie vor. Bitte haben Sie daher Verständnis, dass wir uns an den Kosten der DVT nicht beteiligen.“

 

Zu dieser Aussage der Versicherung fehlt die Erläuterung, um den Sachverhalt korrekt abzubilden. Daher ein Zitat von Prof. Dr. Schulze, dem Koordinator und Erstautor der Leitlinie: „Es fehlt die Evidenz im Sinne wissenschaftlicher Evidenz. So existieren aus verständlichen Gründen auch international nahezu keine Meta-Analysen. Diese sind in der Radiologie aus Strahlenschutzgründen kaum wirklich realisierbar. … Aus diesen Gründen ist im Sinne der AWMF-Vorgaben eine rein evidenz-basierte (Klassifikation S2e) bzw. auch eine kombiniert evidenz-konsens-basierte (Klassifikation S3) bei der vorhandenen Studienlage technisch schlichtweg unmöglich. Es ist auch nicht zu erwarten, dass sich dies zeitnah ändern wird.“

Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag: Auskunftserteilung

Nach § 31 Versicherungsvertragsgesetz muss der Patient bzw. Versicherte bei Fragen seiner Versicherung zur geplanten Therapie bzw. Rechnung Informationen dazu angeben, zu denen er jedoch als Laie in der Regel nicht in der Lage ist. Der Ausschuss Gebührenrecht der Bundeszahnärztekammer teilte im Februar 2014 zu diesem Sachverhalt die folgende Auffassung mit:

 

„Wird der Zahnarzt vom Patienten aufgefordert, die Anfrage einer privaten Krankenversicherung zu beantworten, so ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag auf Grundlage von § 241 Abs. 2 BGB in der Regel die Nebenpflicht, diese Anfrage zu beantworten. Eine Ablehnung ist nur im Ausnahmefall gerechtfertigt. Kurze Erläuterungen zu Heil- und Kostenplänen sowie Rechnungen dürften hierbei kostenfrei zu erbringen sein. Der Patient verfügt nicht über alle Informationen, die gegebenenfalls benötigt werden, bzw. ist als medizinischer Laie dazu nicht in der Lage.“

Backwardplanning ohne DVT-Aufnahme nicht realisierbar

Die Aneinanderreihung einzelner Sätze aus der komplexen Leitlinie zeigt einen ganz anderen Sachverhalt, als der Originaltext beinhaltet. Von daher sollte grundsätzlich eine Recherche der Originaltexte erfolgen, um den Patienten bei der Durchsetzung seiner Rechtsansprüche zu unterstützen. Fakt ist: Ein Backwardplanning mit der Vorhersagbarkeit vom Volumen einer eventuellen Augmentation, der exakten Bestimmung gefährdeter anatomischer Strukturen, spezieller weiterer Therapieverfahren, dem Insertionsort und dem Neigungsgrad der Implantate inklusive einer Auswahl der optimalen Länge mit dem Durchmesser und prothetischen Daten der Endversorgung mit gegebenenfalls einem Interimsersatz ist ohne eine DVT-Aufnahme nicht realisierbar.

 

Weiterführende Hinweise

• Beachten Sie dazu auch die Beiträge „Die Berechnung und Erstattung von DVT: Was gilt?“ in PI 11/2014 auf Seite 9, „Keine Erstattung einer DVT-Aufnahme – warum?“ in PI 07/2014, Seite 14, und „Neue S2k-Leitlinie „3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützte Implantologie“ in PI 08/2012, Seite 1.