01.07.2014·Leserforum Keine Erstattung einer DVT-Aufnahme – warum?
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Keine Erstattung einer DVT-Aufnahme – warum?
| FRAGE: „Wir haben im Rahmen einer implantologischen Versorgung ein DVT nach medizinischer Indikation bei einem Patienten erbracht. Die private Krankenversicherung lehnt die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass Röntgenleistungen aus der GOÄ nicht erstattungsfähig sind, da es sich nicht um zahnärztliche Leistungen handle. Wie können wir den Patienten bei der Durchsetzung seiner Ansprüche unterstützen? Sollen wir einen Juristen aus dem Fachbereich Medizinrecht empfehlen?“ |
Antwort: Das geschilderte Ablehnungsverhalten ist bekannt. Beratungsleistungen befinden sich genauso in der GOÄ wie alle Röntgenleistungen und müssen von Zahnärzten nach dieser Gebührenordnung in Rechnung gestellt werden. Die Empfehlung eines Medizinjuristen ist in erster Linie nicht erforderlich, da es zu prüfen gilt, welchen Versicherungstarif der Patient abgeschlossen hat. Diese Überprüfung der Versicherungsbedingungen ist vom Patienten selbst und nicht von der Praxis zu leisten.
Um den Sachverhalt zu verdeutlichen, zitieren wir die Nachricht einer privaten Krankenversicherung an einen Kunden:
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„Wie bereits in unserem Schreiben vom 6. März 2014 dargestellt haben Sie aus Tarif ES/N 50 Versicherungsschutz für Zahnbehandlung und Zahnersatz. Erstattungsfähig sind diese Leistungen, sofern sie nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden. Bei dem am 23. Dezember 2013 berechneten DVT handelt es sich nicht um eine zahnärztliche Leistung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte. Die Diagnostik wurde nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erbracht und in Rechnung gestellt. Für derartige Leistungen besteht aus ihrem Tarif jedoch kein Versicherungsschutz. Bitte haben Sie daher Verständnis, dass uns eine Erstattung der Rechnung nicht möglich ist.“ |
Daraus geht hervor, dass Ihr Patient eine private Krankenversicherung abgeschlossen hat, die im Tarif eine ausschließliche Erstattung von zahnärztlichen und nicht von ärztlichen Leistungen umfasst. Gebührenziffern aus den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ sind zwar von Zahnärzten berechenbar, sind jedoch – laut Mitteilung der Versicherung – vom Tarif in der Erstattung ausgeschlossen. Das gilt auch für Leistungen aus der GOÄ, die von Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen erbracht werden. Die Berufsbezeichnung ist somit irrelevant; Leistungen aus der GOÄ sind nicht Inhalt des abgeschlossenen Tarifs und somit auch nicht Versicherungsbestandteil.
Es gilt jedoch unbedingt zu prüfen, ob im Tarif ausdrücklich die GOZ als einzige Gebührenordnung für die Erstattung vorgesehen ist. Findet sich dazu keine detaillierte Angabe, muss der Patient gegen die Versicherung aufgrund einer nicht eindeutigen Klausel oder Formulierung zunächst schriftlich Widerspruch gegen die Leistungsverweigerung erheben und gegebenenfalls auch die Unterstützung eines Fachjuristen in Anspruch nehmen, um die verweigerte Kostenbeteiligung bzw. -übernahme durchzusetzen.