30.05.2018·Leserforum Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!
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Privatliquidation: Sie fragen ‒ wir antworten!
| In diesem Beitrag beantwortet die PI-Redaktion einige Anfragen der Leser, die von allgemeinem Interesse sind. Unsere Themen in diesem Beitrag: +++ Ist der externe Sinuslift bei Septen zweimal berechenbar? +++ Implantation: Ist der OP-Zuschlag Ä444 neben der Ä2675 mit Einmalmaterialien anstelle der GOZ-Nr. 0530 berechenbar? +++ Umsatzsteuer bei Praxismaterialien: Was gilt? +++ Ist die Fremdauswertung eines DVT nach der GOÄ-Nr. 5377 berechenbar? |
Ist der externe Sinuslift bei Septen zweimal berechenbar?
Frage: „Wir haben im Rahmen einer externen Sinusbodenelevation auf der rechten Seite einen Zugang regio 16, 17 und einen weiteren Zugang regio 15 durchgeführt. Sind diese Maßnahmen nach GOZ-Nr. 9120 zweimal für eine Kieferhälfte abrechenbar oder muss ich da ggf. über einen erhöhten Faktor gehen?“
Antwort: Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat bereits im GOZ-Kommentar aus dem Jahr 2012 zu dieser Frage unter der Überschrift „Kommentar zur Leistungsbeschreibung“ folgenden Hinweis gegeben:
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„Diese Nummer umfasst die offene Sinusbodenelevation (externer Sinuslift) durch ein Knochenfenster zur Kieferhöhle. Die Berechnung erfolgt je Kieferhälfte. Sofern im Falle eines geteilten Sinus maxillaris ein weiterer operativer Zugang erforderlich ist, ist die Gebührennummer je operativem Zugang berechnungsfähig. Die Schaffung des Zugangs zur Kieferhöhle durch Knochenfensterung (auch Knochendeckel), die Präparation … sind mit der Nummer abgegolten.“ |
Diese Sichtweise zur Berechenbarkeit hat sich allerdings geändert. Im aktuellen GOZ-Kommentar (12/2017) findet sich nun die folgende Aussage:
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„Diese Nummer umfasst die offene Sinusbodenelevation (externer Sinuslift) durch ein Knochenfenster zur Kieferhöhle. Die Berechnung erfolgt je Kieferhälfte. Die Schaffung des Zugangs zur Kieferhöhle durch Knochenfensterung (auch Knochendeckel), die Präparation … sind mit der Nummer abgegolten.“ |
Der Hinweis auf die separate Berechenbarkeit der Nr. 9120 bei zusätzlichem Zugang ist entfallen. Das hat zur Folge, dass lediglich eine Faktorerhöhung bis 3,5-fach für die Leistung berechenbar ist, wenn im Vorfeld der Behandlung keine Vereinbarung der Vergütungshöhe nach § 2 Abs. 1 GOZ schriftlich mit dem Patienten getroffen wurde.
Weiterhin liegt eine Begründung des Bundesministeriums für Gesundheit zur GOZ-Nr. 9120 vor. Diese lautet: „Ein im Einzelfall erhöhter Aufwand bei der Erbringung der Leistung nach der Nummer 9120, wie z. B. durch in ca. 10 bis 20 Prozent der Fälle vorliegenden Septen, kann bei der Bemessung des Honorars im Gebührenrahmen berücksichtigt werden.“
Gemäß § 5 Abs. 2 der GOZ werden die Gebühren unter Berücksichtigung der erhöhten Schwierigkeit der Leistung und/oder des Krankheitsfalls aufgrund eines überdurchschnittlichen Zeitaufwandes der einzelnen Leistung oder wegen besonderer Umstände bei Ausführung einer Leistung bemessen. Bei zwei getrennt vorgenommenen Zugängen im Rahmen eines externen Sinuslifts können die Begründungen für die Faktorsteigerung z. B. lauten:
- 1) Maximaler Zeitaufwand aufgrund der Präparation von zwei getrennten chirurgischen Zugängen bei mehrkammiger Kieferhöhle mit Knochensepten
- 2) Weit überdurchschnittlich hoher Schwierigkeitsgrad und enormer Zeitaufwand aufgrund einer externen Sinusbodenelevation mit zwei getrennten Zugängen aufgrund von Knochensepten in der Kieferhöhle
- 3) Exorbitanter Zeitaufwand aufgrund der Präparation von zwei Zugängen zur Kieferhöhle aufgrund von Knochensepten, medial zur lateralen Wand verlaufend. Der externe Sinuslift musste daher zweifach ausgeführt werden, um die Kieferhöhlenschleimhaut anzuheben.
Implantation: Ist der OP-Zuschlag Ä444 neben der Ä2675 mit Einmalmaterialien anstelle der GOZ-Nr. 0530 berechenbar?
FRAGE: „Wir haben eine Vestibulumplastik nach GOÄ-Nr. 2675 im Rahmen der Implantation erbracht. Können wir anstelle des Zuschlags Nr. 0530 den Zuschlag Nr. Ä444 und alle Einmalmaterialien berechnen?“
ANTWORT: Der Implantologe hat die Wahl, ob er den Zuschlag der GOZ oder GOÄ berechnet. Nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L der GOZ ist gesetzlich definiert, dass die GOZ-Nrn. 0500 bis 0530 nicht neben den Nrn. 440 bis 445 der GOÄ für dieselbe Sitzung berechnungsfähig sind. Es obliegt dem Implantologen, welcher OP-Zuschlag berechnet wird. Dazu ein Hinweis:
Gebührenziffer |
Gebührensatz 1,0-fach |
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GOZ-Nr. 0530 |
123,73 Euro |
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GOÄ-Nr. 444 |
75,77 Euro |
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Differenz |
47,96 Euro |
Die alternative Berechnung des OP-Zuschlags Ä 444 neben der Ä2675 und der Einmalmaterialien, die für diese Gebührenziffer erforderlich sind, lohnt nur dann, wenn die Einmalprodukte mehr als 123,73 Euro betragen. Die Honorierung der Materialien erfolgt in diesem Fall nach § 10 Abs. 1 GOÄ.
Nach diesem Paragrafen sind neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen nur Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien berechenbar, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist. Dabei kann es sich beispielsweise um folgende Einmalmaterialien handeln: OP-Abdeckset für Patient sowie OP-Tisch und Ablageflächen, sterile Schlauchüberzüge, sterile Klebefolien, OP-Kleidung inklusive Hauben, sterile Handschuhe für Implantologen und Erstassistenz und Kochsalz- oder Ringerlösung.
Umsatzsteuer bei Praxismaterialien: Was gilt?
Frage: „Wir haben eine Frage zur Umsatzsteuer bei Implantatteilen. Unsere Praxis unterliegt der Kleinunternehmerregelung, die maßgeblichen Einnahmen liegen unter 17.500 Euro. Wird hier die Umsatzsteuer (7 oder 19 Prozent) auf Implantatteile dem Patienten weiter berechnet?“
Antwort: Die Umsatzsteuer wird bei berechenbaren Materialien immer an den Patienten weitergereicht, da der Praxisinhaber die gezahlte Steuer beim Einkauf der Ware nicht vom Finanzamt rückerstattet bekommt. Gemäß § 1 Abs. 1 Nr. 1 Umsatzsteuergesetz (UStG) unterliegen die Lieferungen und Leistungen, die ein Unternehmer im Inland gegen Entgelt im Rahmen seines Unternehmens ausführt, der Umsatzsteuer. Wie bei allen Ärzten sind jedoch die Einnahmen z. B. aus der Tätigkeit als Zahnarzt bei medizinisch notwendigen Leistungen von der Umsatzsteuer befreit. Bei Praxismaterialien darf keine Umsatzsteuer sichtbar auf einem Beleg ausgewiesen werden, solange es sich um medizinisch notwendige Heilbehandlungen handelt ‒ unabhängig davon, ob eine Kleinunternehmerregelung besteht oder nicht.
Bei der Preisermittlung ist zu beachten, dass im Wareneinkauf in der Regel nur noch Implantate mit 7 Prozent Umsatzsteuer behaftet sind. Alle anderen Produkte ‒ wie Abformmaterialien, atraumatische Naht, Einmal-Implantat-Bohrer, Membran, Schraubenaufbauten, Fiberglasstifte und Abformelemente für Implantate (um einige zu benennen) ‒ sind im Einkauf mit 19 Prozent Umsatzsteuer behaftet. Wenn Sie nur die Nettopreise weiterreichen, zahlt der Praxisinhaber für jeden berechenbaren Artikel die Umsatzsteuer für seinen Patienten, was keinesfalls richtig ist. Der Patient zahlt als Endverbraucher alle Kosten (Versandkosten, Nettobetrag und die Umsatzsteuer).
Nach den Bestimmungen von § 10 Abs. 2 Punkt 6 GOZ werden im Rahmen der Rechnungslegung bei der Materialberechnung drei Pflichtangaben verlangt: die Art des Materials, die Anzahl und der (Brutto-)preis.
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Ein verschraubbarer Abformpfosten ist auf der Rechnung eines Lieferanten bzw. Herstellers mit einem Nettobetrag von 39 Euro und 19 Prozent Umsatzsteuer ausgewiesen. Der Rechnungsbetrag (brutto) beläuft sich somit auf 46,41 Euro. Dieser Betrag wird an den Lieferanten bzw. Hersteller vom Praxisinhaber bezahlt und parallel dem Patienten in Rechnung gestellt. Die Umsatzsteuer in Höhe von 7,41 Euro kann der Praxisinhaber gegenüber dem Finanzamt nicht geltend machen, da die Heilberufe von der Umsatzsteuer befreit sind und auf der Patientenrechnung auch keine Umsatzsteuer an den Patienten ausgewiesen wird. Praxisrechnungen für Heilbehandlungen unterliegen nicht der Umsatzsteuer; weder bei einer Rechnung mit prophylaktischen, konservierenden, Zahnersatz- oder sonstigen Leistungen wird Umsatzsteuer ausgewiesen noch an das Finanzamt abgeführt. |
Die Materialberechnung kann daher wie folgt aussehen:
Materialbezeichnung |
Anzahl |
Preis Euro |
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Abformpfosten, verschraubbar |
1 |
46,41 |
Eine detailliertere Beschreibung des Artikels können Sie vornehmen, die Pflichtangaben (Art, Menge und Preis) sind abgebildet.
Ist die Fremdauswertung eines DVT nach der GOÄ-Nr. 5377 berechenbar?
Frage: „Kann ich die GOÄ-Nr. 5377 abrechnen, wenn ich das DVT nicht selbst erstellt habe? Ich habe ein Schreiben meiner Zahnärztekammer erhalten, laut dem dies nicht zulässig ist. Was meinen Sie dazu? Muss ich meine Befundung des von einem anderen Zahnarzt erstellten DVT ganz ohne Honorar durchführen?“
Antwort: Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat im September 2015 folgende Position zur Berechenbarkeit eines DVT nach GOÄ-Nr. 5370 und des Zuschlages nach der Nr. 5377 publiziert:
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„Der Zahnarzt mit DVT-Fachkunde-Nachweis und DVT-Gerät berechnet für die Anfertigung und Befundung einer DVT-Aufnahme die GOÄ-Nummer 5370. Die anschließende computergesteuerte Analyse mit einer 3D-Rekonstruktion wird nach der Zuschlagsnummer GOÄ 5377 berechnet. Der Zahnarzt ohne DVT-Fachkunde-Nachweis darf weder eine rechtfertigende Indikation zur DVT-Aufnahme stellen noch darf er eine solche Aufnahme befunden. Eine Berechnungsmöglichkeit ergibt sich somit nicht.
Der Zahnarzt mit DVT-Fachkunde-Nachweis, aber ohne DVT-Gerät, kann für eine andernorts angefertigte DVT-Aufnahme keine Gebühr berechnen, da die Befundung zwingender Bestandteil der Röntgenuntersuchung ist.
Eine Trennung zwischen technischer Anfertigung einer DVT-Aufnahme und ihrer Befundung ist gebührenrechtlich nicht gestattet. In diesem Fall ist auch die anschließende computergesteuerte Analyse mit einer 3D-Rekonstruktion nach der Zuschlags-Nummer GOÄ 5377 nicht berechnungsfähig, da sie als Zuschlagsposition nur in Verbindung mit der GOÄ 5370 angesetzt werden kann. Aus demselben Grund scheidet die Heranziehung der GOÄ 5377 als Analogleistung nach § 6 Abs. 1 der GOZ aus.
Für den Fall der DVT-Aufnahme durch einen Zahnarzt mit Fachkunde für einen Zahnarzt ohne DVT-Gerät, aber mit Fachkunde, kann sich die Schwierigkeit einer Kostenaufteilung ergeben. Hierfür gibt die GOÄ keine gebührenrechtlich unangreifbare Handhabe. Hinweise, wie in solchen Fällen verfahren werden kann, können die Landeszahnärztekammern geben.“ |
Eine Gebührenziffer, die als „Zuschlag“ definiert ist, darf nicht ohne gebührenrechtlich zugeordnete „Partner-Ziffer“ allein berechnet werden. Ein Kieferorthopäde oder ein Implantologe, der DVT-Aufnahmen nicht selbst fertigt, leistet auch nicht die zugehörige Erstbefundung nach GOÄ-Nr. 5370. Die Ä5377 lautet: „Zuschlag für computergesteuerte Analyse ‒ einschließlich speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion.“ Diese Gebührenziffer wird mit dem 1,0-fachen Gebührensatz für die Befundung des DVT im Zusammenhang mit der Nr. 5370 gewährt.
Die DICOM-Daten (Digital Imaging und Communications in Medicine) werden bei einer Fremdfertigung in der Hauszahnarzt- bzw. KFO-Praxis in eine separate Planungssoftware eingespielt, um die Behandlung im Rahmen des Gesamtkonzepts unter Beachtung von Behandlungsalternativen vorzunehmen. Die fachbezogene Planungssoftware ist die Grundlage für die Beratung und Aufklärung des Patienten. Dabei kann die virtuelle Planung im Besprechungs- oder Behandlungszimmer verwendet werden. Screen-Shots sind patientenbezogen ausdruckbar und können als Bestandteil von Behandlungsunterlagen dienen.
Das Einspielen der DICOM-Daten sowie die virtuelle Planung mit Alternativen ist eine selbstständige Leistung, die analog nach § 6 Abs. 1 der GOZ berechnet wird, da sie weder in der GOZ noch GOÄ enthalten ist. Diese Ansicht wird auch von der BZÄK vertreten (siehe Analogliste der BZÄK).
Die neue selbstständige Leistung ist verständlich im Rahmen der Analogberechnung zu beschreiben. Es sollte deutlich zum Ausdruck kommen, dass die digitale Auswertung nach Einspielen der Daten in eine separate Planungssoftware erfolgt (ggf. Name benennen), um von der GOÄ-Nr. 5377 deutlich abzugrenzen.
Die folgenden Ziffern sind beispielhaft gewählt. Der 2,3-fache Gebührensatz darf nicht schematisch angewandt werden, sondern ist fallbezogen zu erheben.
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GOZ-Nr. 6260 |
„Maßnahmen zur Einordnung eines verlagerten Zahnes in den Zahnbogen, als selbstständige Leistung.“ |
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GOZ-Nr. 9000 |
„Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mithilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer“. |
Diese Leistungen werden wie folgt honoriert:
GOZ-Nr. |
1,0-fach/Euro |
1,8-fach/Euro |
2,0-fach/Euro |
2,3-fach/Euro |
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6260a |
61,87 |
111,37 |
123,74 |
142,29 |
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9000a |
49,72 |
89,50 |
99,44 |
114,35 |
Bei analoger Berechnung im Rahmen einer Aligner- oder Implantattherapie könnte die Beschreibung der erbrachten Leistungen z. B. wie folgt lauten:
- „Nr. 6260a Einspielen DICOM-Daten in 3D-Planungssoftware (Hersteller xy) zur Planung der Alignertherapie; entsprechend Maßnahmen zur Einordnung eines verlagerten Zahns“
- „Nr. 9000a Einspielen von DICOM-Daten in eine 3D-Planungssoftware (Hersteller xy) zur virtuellen Implantat- und Prothetik-Planung; entsprechend Implantatanalyse, je Kiefer“
Die analogen Berechnungsmöglichkeiten sind exemplarisch als Beispiele dargestellt. Jeder Zahnarzt kann eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand vergleichbare Leistung ‒ in erster Linie aus der GOZ ‒ auswählen. Der Steigerungsfaktor ist dabei an die jeweiligen Umstände zu adaptieren.
Weiterführender Hinweis
- Zu dieser Thematik beachten Sie auch den Beitrag “Implantatplanung mit externem DVT: Was ist bei der Abrechnung zu beachten?” in PI 03/2018, Seite 4.