31.05.2013·Rechtsprechung

Aktuelle Urteile des Bundessozialgerichts

| Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 7. Mai 2013 zwei Urteile zu zahnärztlichen Behandlungen gefällt, die wir Ihnen in diesem Beitrag vorstellen.  |

Kein Anspruch auf Versorgung mit Zahnimplantaten

Der Fall: Einem 1989 geborenen Patienten fehlten anlagebedingt im Oberkiefer 10 und im Unterkiefer 12 der normalerweise jeweils 16 bleibenden Zähne.Seine Krankenkasse AOK lehnte es ab, ihm 11 Implantate im Ober- und Unterkiefer gemäß dem Heil- und Kostenplan zu gewähren – mit der Begründung, dass die Möglichkeit einer konventionellen prothetischen Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz bestehe. Das Sozialgericht hatte die AOK verurteilt, den Patienten mit Implantaten nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktionen zu versorgen, weil die konventionelle Versorgung keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere. Allerdings hatte das Landessozialgericht dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen.

 

Das Urteil: Das Bundessozialgericht hat am 7. Mai 2013 (Az. B 1 KR 19/12 R) entschieden, dass der Patient keinen Anspruch auf eine Versorgung mit Zahnimplantaten neben Knochenaufbau und Suprakonstruktionen hat. Begründung: Er erfüllt nicht die Voraussetzung, dass die implantologischen Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung zu erbringen sind. Eine medizinische Gesamtbehandlung verlangt, dass die Behandlung sich nicht – wie beim Patienten – in der Versorgung mit Zahnersatz erschöpft, sondern ein übergeordnetes Behandlungsziel verfolgt, in das sich die implantologischen Leistungen lediglich unterstützend einfügen.

Kein Erstattungsanspruch, weil der Zahnersatz nicht sechs Monate nach Bewilligung des HKP eingegliedert wurde

Der Fall: Ein 1999 geborenes Kind litt unter einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit des Zahnes erheblich reduziert. Der Heil- und Kostenplan des Zahnarztes stufte 10 Zähne im Oberkiefer und 6 Zähne im Unterkiefer als erhaltungswürdig ein. Er sah einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz für 10.500 Euro vor. Die Krankenkasse genehmigte den Heil- und Kostenplan und gewährte unter Berücksichtigung eines 30-prozentigen Bonus einen Festzuschuss von etwa 3.100 Euro. Der behandelnde Zahnarzt versorgte dann jedoch 12 Zähne mit Zahnersatz und stellte nach Abzug des Festzuschusses von 2.279 Euro dem Vater weitere 3.800 Euro in Rechnung, die dieser beglich.

 

Das Urteil: Die Genehmigung des Heil- und Kostenplans entfiel hinsichtlich des nicht realisierten und bezahlten Teils, weil dieser Teil des Zahnersatzes nicht in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wurde. Diese Regelung ist mit höherrangigem Recht vereinbar, insbesondere mit dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG). Außerdem waren in diesem Fall auch nicht die Voraussetzungen für die Härtefallregelung erfüllt.