29.11.2018·Zahnersatz

Die Abrechnung der Cover-Denture-Prothese und neue Honorarmöglichkeiten, Teil 2

| Die Berechnung schleimhautgetragener Prothesen gestaltet sich im beruflichen Alltag oftmals schwierig. Einerseits liegen unvollständige Angaben für die Planung der Behandlungsunterlagen vor. Andererseits ist die Vielfalt an möglichen Indikationen und Gestaltungsformen von Prothesen auf Restzahnbestand und/oder Implantaten dem Praxisteam oft nicht bekannt. In PI 11/2018 haben wir die Grundlagen der Berechnung nach BEMA und GOZ mit zwei Beispielen vorgestellt. Nachfolgend werden weitere Beispiele zu den Planungen für GKV-Patienten aufgezeigt. |

Cover-Denture-Prothese oder parodontal abgestützte Prothese

Im Rahmen der Regelversorgung gehören mit Ausnahme von Cover-Denture-Prothesen nur Teleskop-/Konuskronen auf Eckzähnen und den ersten Prämolaren zu den Verbindungselementen. Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen ist neben der parodontalen Ausgangssituation der Restzähne auch die Lückentopografie im Hinblick auf die Art der Verankerung und die Abstützung kritisch zu bewerten.

 

Zur Regelversorgung gehören in diesem Fall sowohl Cover-Denture-Prothesen als auch parodontal abgestützte Prothesen mit einer Modellgussprothese sowie als Verbindungselemente Resilienzteleskope und Wurzelstiftkappen bzw. Teleskop-/Konuskronen. Im zahnlosen Kiefer können Cover-Denture-Prothesen mit unterschiedlichen Verbindungselementen versorgt werden, die sich in der Regel unterhalb der Prothese befinden und die Kauebene daher selten durchbrechen.

Drittes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Metallbasis auf zwei Zähnen; 14, 23 zahngetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; individuelle und funktionelle Abformungen im OK; Ausnahmefall „Torus palatinus“ nach ZE-Richtlinie Nr. 30; Regelversorgung.

 

 

 

Wird eine schleimhautgetragene Deckprothese mit Metallbasis bei einem Restzahnbestand bis zu drei Zähnen und Vorliegen eines Ausnahmefalls nach Richtlinie Nr. 30 ‒ im Beispiel Torus palatinus ‒ gefertigt, so kann für die OK-Cover-Denture-Prothese die BEMA-Nr. 97a und für die Metallbasis die BEMA-Nr. 98e berechnet werden.

Viertes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Metallbasis auf zwei Zähnen; 14, 23 zahngetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; individuelle und funktionelle Abformungen im OK; kein Ausnahmefall (kein Torus palatinus oder andere Erkrankung); gleichartige Versorgung.

 

 

 

Das zusätzliche Einbringen einer Metallbasis in eine Cover-Denture-Prothese ist nur in begründeten Ausnahmefällen nach der ZE-Richtlinie Nr. 30 zulasten der GKV abrechnungsfähig. Da hier keine begründete Ausnahme vorliegt, sind weder der Befund 4.5 noch die BEMA-Nr. 98e ansatzfähig.

 

Die OK-Cover-Denture-Prothese ist bei einem Restzahnbestand entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ (analog) zu berechnen, da kein zahnloser Kiefer besteht. Die GOZ-Nr. 5220 lautet: „Versorgung zahnloser Kiefer durch totale Prothese oder Deckprothese mit Kunststoff- oder Metallbasis, im OK.“

 

Da die verblendeten Sekundärteleskope die Kauebene durchbrechen, weist die Cover-Denture-Prothese eine Prothesenspanne und zwei Freiendsättel auf. Es wird empfohlen, das Honorar für die Prothesenspannen und Freiendsättel nach der GOZ-Nr. 5070 (bei 2,3-fachem Gebührensatz: 3 x 51,74 Euro = 155,22 Euro) bei Auswahl der analogen Ziffer für die Cover-Denture-Prothese einzukalkulieren. Beim 2,3-fachen Gebührensatz hat die GOZ-Nr. 5220 einen Honorarwert von 239,31 Euro. Addiert man den Betrag in Höhe von 155,22 Euro hinzu, so ergibt sich ein Honorar in Höhe von 394,53 Euro.

 

Ist der Zahnarzt mit diesem Betrag einverstanden, so wird eine analoge Ziffer ‒ in erster Linie aus der GOZ ‒ ausgewählt, die diesem Betrag z. B. im 1,8- oder 2,0-fachen Gebührensatz nahekommt. Auf diese Weise kann später bei Notwendigkeit eines höheren Gebührensatzes eine Faktorsteigerung bis zum 2,3-fachen Gebührensatz ohne Begründung erfolgen. Weitergehende Informationen finden Sie im GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer bei den GOZ-Nrn. 5220 und 5230.

Fünftes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Metallbasis auf vier Implantaten; Prothesengestaltung wie bei einer Totalprothese; 16, 14, 23, 26 implantatgetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; funktionelle Abformung im OK; Ausnahmefälle „Torus palatinus“ und „Atrophierter zahnloser Kiefer“; gleichartige Versorgung.

 

 

 

Wird eine Cover-Denture-Prothese auf Implantaten bei den Ausnahmefällen „Atrophierter zahnloser Kiefer“ und „Torus palatinus“ gefertigt, so können für die OK-Cover-Denture-Prothese die BEMA-Nr. 97ai und seit dem 01.01.2014 für die Metallbasis die BEMA-Nr. 98ei berechnet werden.

Sechstes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Metallbasis auf vier Implantaten; Prothesengestaltung wie bei einer Totalprothese; 16, 14, 23 und 26 implantatgetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; funktionelle Abformung im OK; Ausnahmefall „Torus palatinus“, jedoch kein Ausnahmefall „Atrophierter zahnloser Kiefer“; andersartige Versorgung.

 

 

 

Wird eine schleimhautgetragene Prothese mit Metallbasis auf Implantaten ohne Vorliegen des Ausnahmefalls „Atrophierter zahnloser Kiefer“ gefertigt, kann weder die BEMA-Nr. 98ei noch der Festzuschussbefund 4.5 für die Metallbasis gewährt werden. Die OK-Cover-Denture-Prothese wird nach den GOZ-Nrn. 5220 und 5 x Nr. 5070 für die Prothesenspannen und Freiendsättel honoriert.

 

Dieses Beispiel dient nur zur Verdeutlichung der Unterschiede. Bei einem zahnlosen Kiefer mit vier Implantaten und einer teleskopierenden Versorgung wird im Regelfall eine hufeisenförmige Prothese gefertigt. Dies ist im Oberkiefer ein wesentlicher Vorteil für den Tragekomfort beim Patienten (siehe dazu achtes Beispiel).

Siebtes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Kunststoff oder Metallbasis auf drei Implantaten und einem Zahn; Prothesengestaltung wie bei einer Totalprothese; 14 zahngetragene, 16, 23, 26 implantatgetragene vestibulär verblendete Teleskopkrone; individuelle und funktionelle Abformungen im OK; andersartige Versorgung.

 

 

 

Wird eine schleimhautgetragene Prothese beim Restzahnbestand von ein bis drei Zähnen mit mindestens einem Implantat gemeinsam in einer Konstruktion versorgt, liegt eine Hybridkonstruktion vor. Der Zahnersatz wird in diesem Beispiel auf einem natürlichen Zahn und Implantaten abgestützt. Da kein zahnloser Kiefer besteht, ist die Versorgung andersartig und wird nach GOZ berechnet. Auch in diesem Beispiel muss die Cover-Denture-Prothese mit der Prothesenspanne/-sättel entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden.

Achtes Beispiel

OK-Cover-Denture-Prothese mit Metallbasis auf vier Implantaten; Prothese hufeisenförmig, keine Gaumenbedeckung; 16, 14, 23, 26 implantatgetragene vestibulär verblendete Teleskopkronen; funkt. Abformung im OK; Ausnahmefälle „Atrophierter zahnloser Kiefer“ und „Torus palatinus“; Versorgung gleichartig.

 

 

 

Wird eine hufeisenförmige schleimhautgetragene Deckprothese mit Kunststoff- oder Metallbasis auf Implantaten bei den Ausnahmefällen „Atrophierter zahnloser Kiefer“ und „Torus palatinus“ gefertigt, so muss die OK-Cover-Denture-Prothese entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden, da die Prothesenform ohne Gaumengestaltung nicht einer Totalprothese entspricht.

 

Weiterführender Hinweis

• Im nächsten Heft zeigen wir anhand von weiteren Beispielen, wie Cover-Denture-Prothesen auf Restzähnen und/oder Implantaten bei unterschiedlichen Indikationen zu berechnen sind. Weiterhin stellen wir Ihnen eine Checkliste für die Behandlungsplanung vor.