31.07.2018·Zahnersatz

Totalprothese bei Ausnahmefall umgearbeitet: Warum fällt kein BEMA-Honorar an?

| Bei einer GKV-Patientin wurde im Unterkiefer (UK) die funktionstüchtige Totalprothese in der Praxis zur Suprakonstruktion umgearbeitet. Der abgerechnete Heil- und Kostenplan (HKP) wurde von der KZV moniert. PI stellt den Behandlungsfall vor und kommentiert die Unstimmigkeiten. |

Behandlungsfall

Eine GKV-Patientin trägt seit vielen Jahren im UK eine Totalprothese, die vor 14 Monaten erneuert wurde. Mittlerweile hat sich die Patientin für eine Implantation regio 33 und 43 entschieden, die bereits erfolgt ist. Nach dem Abschluss der Einheilphase wurden in der Praxis 2 Locator-Matrizen in die Prothese eingearbeitet. Die Locatoren wurden auf den Implantaten fachgerecht montiert, bevor die umgearbeitete Prothese eingegliedert wurde.

Behandlungsunterlagen

Die Versorgung wurde in Hessen durchgeführt. Eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse für den Festzuschuss 7.7 (Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion) ist in diesem Bundesland nicht erforderlich. Nach der Kostenaufklärung unterzeichnete die Patientin eine Privatvereinbarung.

Zahnärztliche Leistungen

Da ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36b vorliegt, wurde das Honorar für die Umarbeitung nach BEMA-Nr. 100ai berechnet. Um im Vorfeld der Umarbeitung die Locatoren in der richtigen Schleimhauthöhe zu bestellen, kam die Patientin eine Woche vorher in die Praxis. In dieser Sitzung wurden die Verschlusskappen entfernt. Mithilfe eines Instruments wurde die jeweilige Schleimhautdicke gemessen und anschließend die gereinigten Verschlusskappen wieder montiert. Dafür wurde zweimal die GOZ-Nr. 9050 berechnet. Außervertraglich wurde das Eingliedern der Locatoren zweimal nach der GOZ-Nr. 5030 und die Verbindungselemente (Matrizen) in der Prothese zweimal nach der GOZ-Nr. 5080 in Ansatz gebracht.

Zahntechnische Leistungen

Die Prothese wurde am Behandlungsstuhl umgearbeitet. Die Praxis unterhält kein eigenes Labor. Es besteht aufgrund der Kleinunternehmerregelung weder eine Pflicht zum Ausweis der Mehrwertsteuer für zahntechnische Leistungen in Höhe von 7 Prozent noch zur Umsatzsteuererklärung gegenüber dem Finanzamt. Folgende Positionen wurden berechnet:

 

 

Warum moniert die KZV den abgerechneten HKP?

Für die KZV ist die Berechnung der BEMA-Nr. 100ai nicht stimmig. Die Umgestaltung einer Totalprothese zu einer Suprakonstruktion bei atrophiertem zahnlosen Kiefer ist gemäß Festzuschuss-Richtlinie A Nr. 6 in Verbindung mit ZE-Richtlinie Nr. 36b als Regelversorgung einzustufen. Das Einarbeiten von implantatgetragenen Verbindungselementen ‒ in diesem Patientenfall die Locator-Matrizen ‒ ist jedoch weder im BEMA noch im BEL II abgebildet. Es handelt sich daher um eine gleichartige Wiederherstellung. Für die über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen bilden GOZ und „Nicht-BEL-II“ die Abrechnungsgrundlage. Ob im Labor die Rechnung nach der BEB‘90, 97, 2004, BEB-Zahntechnik oder einer eigenen Preisliste erfolgt, ist unerheblich.

 

Im vorliegenden Fall wurde die BEMA-Nr. 100ai in die GOZ-Nr. 5250 umgewandelt. Im Labor konnte die private Berechnung der Umarbeitung beibehalten werden, da die berechneten Posten den außervertraglichen Umbau der vorhandenen Prothese betrafen. Da Verbindungselemente eingearbeitet wurden, kann auch die „Grundeinheit Instandsetzung der Prothese“ nicht nach BEL II berechnet werden.

 

 

Warum bewirken die Matrizen die Gleichartigkeit?

Der Ausnahmefall mit Atrophie bewirkt zwar im Rahmen von Wiederherstellungen den Ansatz der BEMA-Nrn. 100ai bis fi, allerdings nur bei einer Regelversorgung. Verbindungselemente im Rahmen einer Regelversorgung sind im befundorientierten Festzuschuss-System nur folgende Elemente:

 

• 1. Teleskop- und Konuskronen auf Eckzähnen und auf den ersten Prämolaren;

• 2. beim Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen Resilienzteleskopkronen und Wurzelstiftkappen bzw. Teleskop- und Konuskronen (ZE-Richtlinie Nr. 35);

• 3. bei disparallelen Brückenpfeilern (ZE-Richtlinie 26) das hierdurch erforderliche Geschiebe für die Fertigung einer geteilten Brücke.

 

Die Einstufung als gleichartige Versorgung ist nicht bundeseinheitlich. Beachten Sie daher die verfügbare Literatur Ihrer KZV in Form von Rundschreiben seit 2005 bzw. online auf der jeweiligen KZV-Website.

Welche Gesamtkosten sind entstanden?

Die zahnärztliche Rechnung umfasst die folgenden Positionen:

 

 

Die Locatoren und die zugehörigen Matrizen aus dem Laborset ‒ es befinden sich 2 Matrizen in einem Laborset ‒ sind korrekt auf der zahnärztlichen Rechnung mit den Bruttopreisen abgebildet. Der Patient muss die Mehrwertsteuer in Höhe von 19 Prozent, die beim Erwerb vom Hersteller auf der Rechnung ausgewiesen ist, als Endverbraucher bezahlen. Keinesfalls ist nur der Nettopreis weiterzugeben.

 

Ein „Regiekostenaufschlag“ ist seit Inkrafttreten des Antikorruptionsgesetzes nicht mehr gestattet. Das Material muss „1 : 1“ an den Patienten weitergereicht werden. Skonto bis maximal 3 Prozent muss bei Bezahlung der Materialrechnung innerhalb von regulär 10 Tagen nicht weitergegeben werden, da der Zahnarzt in Vorkasse geht, bevor der Patient i. d. R. die zahnärztliche Rechnung erhalten und beglichen hat.