28.06.2018·Zahnersatz

Zahnersatz nach Freilegung: Planung ‒ was gilt?

| Eigentlich klingt das nach einer einfachen Planung. Doch nur wenn man das kleinste Detail im Griff hat, kann man präzise arbeiten. PI stellt eine fehlerhafte Planung vor und erläutert, welche Details nicht korrekt sind. So sollen zukünftig Korrekturen mit doppelter Arbeitszeit vermieden werden. |

Der Behandlungsfall

Eine 52-jährige Patientin, versichert bei der Techniker Krankenkasse, stellt sich in einer MKG-Praxis zur Implantatberatung vor. Nach Befundung und Diagnose entscheidet sie sich für die Insertion von 2 Implantaten regio 35 und 37 sowie für 1 Krone und 2 Brücken aus Zirkon. Dabei wird die Implantatbrücke verschraubt, die anderen Werkstücke werden adhäsiv befestigt.

 

 

 

Hinweise zur Planung und zu den BEMA-Nummern

Im linken Unterkiefer besteht eine Freiendsituation. Sobald in einem Kiefer mindestens der Zahn 7 und 8 fehlen, liegt bei Versorgungsnotwendigkeit eine Freiendsituation vor, die als Regelversorgung eine Modellgussprothese nach der Befundgruppe 3 auslöst.

 

 

Die geplante Versorgung ist ein Mischfall. Dieser liegt vor, wenn in einer Zahnersatzversorgung neben andersartigem Zahnersatz gleichzeitig auch Regelversorgungen und/oder gleichartiger Zahnersatz vorgesehen sind. Für die Vergütung gilt: Regelversorgungsbestandteile immer nach BEMA und im Labor nach BEL; Mehrleistungsbestandteile bei gleichartigem Zahnersatz nach GOZ; andersartiger Zahnersatz nach GOZ.

 

Die Krone auf Zahn 34 ist gleichartig. Die beiden Brücken im Unterkiefer sind andersartig, da als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorliegt. Die Kosten der Andersartigkeit überwiegen, sodass eine Direktabrechnung („D“ auf dem BEMA-HKP vermerken) erfolgt. Das Provisorium für Zahn 34 wird bei gleichartigem Zahnersatz nach BEMA, die Zirkonkrone nach GOZ berechnet. Die korrekte Kostenplanung lautet:

 

 

Bei Suprakonstruktionen handelt es sich grundsätzlich um andersartigen Zahnersatz. Ausnahmen hiervon sind die Ausnahmefälle nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 (Einzelzahnlücke und atrophierter zahnloser Kiefer unter bestimmten Voraussetzungen). Der Befund der Patientin im linken Unterkiefer zeigt eine Freiendsituation und keine Einzelzahnlücke, es fehlen die Zähne 35 bis 38. Zudem werden anstelle eines herausnehmbaren Zahnersatzes 2 festsitzende Brücken gefertigt, eingegliedert (herausnehmbar wird festsitzend, die Art der Versorgung ändert sich) und nach GOZ berechnet.

 

 

Die Begleitleistungen

Allgemeine, konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die als Begleitleistungen bei der Versorgung im Rahmen der Regelversorgung anfallen, werden nach BEMA vergütet und mit der Quartalsabrechnung über die KZV abgerechnet. Leistungen, die nur durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit des Zahnersatzes bedingt sind, werden nach GOZ abgerechnet.

 

 

Aufbaufüllungen

Die plastischen Aufbaufüllungen an den Zähnen 46 und 44 werden je nach Ausführung nach den BEMA-Nrn. 13a oder 13b (ZE) oder nach GOZ berechnet. Bei Anwendung der Adhäsivtechnik muss eine Mehrkostenvereinbarung nach § 28 Abs. 2 SGB V erfolgen, wobei von den GOZ-Nrn. 2180 und 2197 die BEMA-Nr. 13a oder 13b (ZE) abgezogen wird. Hier muss unbedingt der Gebührensatz überprüft werden, da bei 2,3-fachem Gebührensatz unter Abzug der BEMA-Nr. 13b ein Negativhonorar entsteht. Alternativ kann eine Aufbaufüllung in dentinadhäsiver Mehrschichttechnik erfolgen.

 

Provisorien

Das Provisorium für Zahn 34 ist bei einer gleichartigen Versorgung nach BEMA-Nr. 19 und nicht nach GOZ zu planen. Im Regelfall wird auf Implantaten ‒ insbesondere im Seitenzahnbereich ‒ kein Provisorium gefertigt. Dafür werden in der Regel ein Implantataufbau sowie ein laborgefertigtes Provisorium benötigt. Diese Kosten können dem GKV-Versicherten für die rund zweiwöchige Herstellungszeit des Zahnersatzes in der Regel erspart werden.

 

Suprakonstruktion

Die Implantatbrücke soll verschraubt werden. Dafür ist zweimal die GOZ-Nr. 5000 und einmal die GOZ-Nr. 5070 ansatzfähig. Seit der GOZ 2012 ist die Verschraubung aufgrund der Abrechnungsbestimmung der GOZ-Nrn. 5000 und 5030 nicht mehr zusätzlich nach der GOZ-Nr. 5080 berechenbar. Diese lautet auszugsweise: „Die Leistungen nach den Nummern 5000 und 5030 umfassen auch die Verschraubung und Abdeckung mit Füllungsmaterial.“

 

Außervertragliche Leistungen

Die GOZ-Nrn. 1010, 9040 und 9050 gehören nicht auf die Anlage zum BEMA-HKP (Teil 2). Diese wird erstellt, wenn gleich- oder andersartige prothetische Leistungen geplant sind. Die GOZ-Nr. 9050 ist maximal sechsmal, die Freilegung zweimal ansatzfähig ‒ nicht umgekehrt wie in der fehlerbehafteten Planung. Die genannten Leistungen stellen außervertragliche Maßnahmen dar und sind auf einen Privatplan zu erfassen. Die Freilegung nach der GOZ-Nr. 9040 verursacht Begleitleistungen, die von der Praxis nicht erfasst wurden. Für die Planung der Leistungen ist die GOZ-Nr. 0030 ansatzfähig, was jedoch z. B. in Bayern gegenteilig betrachtet wird. Die Auffassung der regionalen Zahnärztekammer ist daher zu beachten.

 

Der private Therapieplan kann folgende Leistungen enthalten:

 

 

Sollte weder eine Kontrolle der Mundhygiene noch eine Freilegung erforderlich sein, kann GOZ-Nr. 9050 auf der Anlage abgebildet werden, wenngleich dies nicht korrekt ist. Die KZVen und Kassen akzeptieren dies meistens, da ihnen bewusst ist, dass eventuell wegen der einen Ziffer auch ein privater Therapieplan erstellt werden muss. Der GKV-Versicherte versteht meist den BEMA-HKP nicht ‒ geschweige denn Teil 2 und den Kostenvoranschlag vom Labor.

 

Zudem ist bei außervertraglichen Leistungen der Kassen- zum Privatpatienten zu überführen. Diese Vereinbarung galt bis zum 30.06.2018 nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ. Seit dem 01.07.2018 ist das EKVZ aufgehoben, es gibt nur noch den BMV-Z. Im Zuge der Zusammenführung der Verträge enthält nun § 8 Abs. 7 Satz 2 BMV-Z den folgenden Hinweis:

 

 

 

Weiterführender Hinweis

• Ein aktuelles Muster für die „Vereinbarung einer privatzahnärztlichen Behandlung außerhalb der vertraglichen Regelungen der GKV“ haben wir im Download-Bereich von PI (pi.iww.de) unter „Musterverträge und -schreiben“ eingestellt.