30.05.2018·Kostenerstattung Privatversicherung lehnt Kostenübernahme der GOZ-Nr. 3100 ab ‒ das ist nicht gerechtfertigt!
·Kostenerstattung
Privatversicherung lehnt Kostenübernahme der GOZ-Nr. 3100 ab ‒ das ist nicht gerechtfertigt!
| Im Rahmen einer Implantation wurde im Unterkiefer eine plastische Deckung mit Periostschlitzung, im Oberkiefer ein Aufbau des Alveolarfortsatzes vorgenommen. Die private Krankenversicherung (PKV) weigert sich, beide Ziffern zu erstatten. Nach deren Ansicht ist die GOZ-Nr. 3100 nicht in gleicher Sitzung mit dem Aufbau des Alveolarfortsatzes berechenbar. Das ist neu. Was kann man dieser Aussage entgegenhalten? Der folgende Beitrag kann als Musterschreiben verwendet werden. Er ist im Download-Bereich von PI (pi.iww.de) unter der Rubrik „Musterschreiben und -verträge“ aufrufbar. |
Die Leistungslegenden der beiden Gebührenziffern
Nach dem Wortlaut der GOZ-Nr. 9100 darf keine plastische Deckung nach GOZ-Nr. 3100 zusätzlich berechnet werden, da der Leistungstext „mit vollständiger Schleimhautabdeckung“ lautet. Diese Einschränkung gilt, wenn sowohl ein Aufbau des Alveolarfortsatzes als auch eine plastische Deckung mit Periostschlitzung in der gleichen Region erfolgen. Bei dem Patienten wurde jedoch der Aufbau des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer durchgeführt, die plastische Deckung erfolgte im Unterkiefer. Die Regionen sind auf der Rechnung des Patienten benannt.
Es handelt sich um zwei selbstständige Gebührenziffern in verschiedenen Kiefern, die auch beide berechenbar sind. Gerne kann Ihre PKV mitteilen, wo in der GOZ eine andere Abrechnungsbestimmung enthalten sein soll. Das Bundesgesundheitsministerium als Verordnungsgeber hat diesbezüglich keinen Ausschluss definiert. Die Leistungstexte und Bestimmungen der GOZ-Nrn. 3100 und auszugsweise der Nr. 9100 lauten:
|
GOZ-Nr. 3100 |
„Plastische Deckung im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer Periostschlitzung, je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung). Die Leistung nach der Nummer 3100 ist für dasselbe Operationsgebiet nicht neben der Leistung nach der Nummer 3090 berechnungsfähig.“ |
|
GOZ-Nr. 9100 (Auszug relevanter Passagen): |
„Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich. Mit der Leistung nach der Nummer 9100 sind folgende Leistungen abgegolten: Lagerbildung, … und Wundverschluss mit vollständiger Schleimhautabdeckung, ggf. einschließlich Einbringung und Fixierung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Barrieren |
Behandlungsgebiete in zwei Kiefern, daher ist die Abrechnung zulässig
Somit bleibt festzuhalten: Die Rechnungslegung ist korrekt, die Zahn- und Regionsangaben sind erfasst. Es handelt sich um verschiedene Behandlungsgebiete in zwei Kiefern. Die Leistungskürzung durch die Privatversicherung ist nicht rechtens. Hier wurden die Abrechnungsbestimmungen der GOZ-Nr. 9100 offensichtlich falsch interpretiert. Weder bei der Nr. 3100 noch bei der Nr. 9100 ist ein Hinweis enthalten, dass die Nr. 3100 in einer Sitzung nicht berechenbar ist, wenn ein oder mehrere Leistungen nach Nr. 9100 erbracht werden. Eine derartige Einschränkung macht zahnmedizinisch auch gar keinen Sinn.