25.07.2013·Abrechnung

Zahnärztliche Honorierung von Bohrschablonen

| In diesem Beitrag erläutern wir die Vorgehensweise bei der Anwendung einer Bohrschablone und die Abrechnung der erbrachten Leistungen. |

Die Herstellung einer Bohrschablone

Nach Herstellung der Modelle fertigt der Zahntechniker ein Wax-up der möglichen Zahnstellung. Mithilfe einer Bohrung kann die Implantatachse bestimmt werden, was lediglich für die spätere prothetische Versorgung hilfreich ist, jedoch keine Aussage zu den anatomischen Gegebenheiten aufzeigen kann. Mit Festlegung der Implantatachse kann eine Bohrschablone mit Metallhülse gefertigt werden, wobei diese zum Führen der Implantatbohrer in der geplanten Bohrrichtung dient und Führungshülse genannt wird.

 

Bei einer Bohrschablone, die nur Aussparungen im Bereich der Implantationsstellen ohne Bohrhülsen vorsieht, kann es bei Aufbereitung der Knochenkavitäten zu Absplitterungen des Kunststoffs kommen, was zu Abstoßreaktionen des Implantats führen kann. Daher werden metallische Vollhülsen oder Halbhülsen verwendet. Vollhülsen bieten die beste Führung, sind aber im Bereich der hinteren Zähne problematisch einzusetzen. Je nach Mundöffnung und Antagonisten-Situation kommt es zu Platzproblemen, da der erste Implantatbohrer zunächst über die Hülse angehoben werden muss, bevor er in die Hülse eingesetzt werden kann.

 

Bei den meisten Bohrschablonen wird nur eine Bohrführungshülse je Implantat eingearbeitet. Es gibt jedoch auch Hülsensysteme, die unterschiedliche Aufbereitungen durch das Ineinanderstecken verschiedener Bohrführungshülsen (Tube-in-tube) ermöglichen. Diese Hülsen haben sehr gute Führungseigenschaften, da sie die jeweiligen Implantatbohrer bei unterschiedlichem Durchmesser vollständig umschließen. Sie sind jedoch für Eingriffe ungeeignet, bei denen der Platz nicht ausreicht, um die Implantatbohrer von oben in die Hülse einzuführen. Mittlerweile gibt es Bohrführungshülsen, die sowohl eine Öffnung als auch einen Schlitz zum Einführen der Implantatbohrer aufweisen (Mehraufwand über den Steigerungsfaktor der Ziffer ausgleichen).

 

 

Die GOZ-Nr. 9003 ist je verwendete Orientierungs-/Positionierungsschablone berechnungsfähig. Die Leistungslegende beschreibt nur die „Verwendung“ einer derartigen Schablone, nicht jedoch die Herstellung. Zahntechnische Leistungen bei Fertigung dieser Schablonen sind nach § 9 GOZ berechenbar, die Kosten für die Abformmaterialien nach § 4 Abs. 3 GOZ.

 

Die Bundeszahnärztekammer kommentiert die GOZ-Nr. 9003 (Stand 9. Februar 2013) wie folgt: „Die Nr. 9003 beschreibt die intraoperative Verwendung einer Schablone zur Insertion eines Implantats oder mehrerer Implantate. Die Orientierungs- bzw. Positionierungsschablone wird im Gegensatz zur diagnostischen Schablone (Röntgenmessschablone) als operative Schablone (Bohrschablone) verwendet und dient der Übertragung der diagnostisch festgelegten Implantatposition auf den Operationssitus. Die Leistung ist je Kiefer, in dem eine Implantation geplant ist, berechnungsfähig, also auch, wenn es zur Implantation selbst nicht mehr gekommen ist. Der zahnärztliche Aufwand im Zusammenhang mit der Herstellung der Schablone ist im Leistungstext nicht beschrieben und kann daher nach § 6 Abs. 1 GOZ analog berechnet werden.“

Die Bohrschablone nach dreidimensionaler Datenerhebung

Eine exakte Umsetzung der prothetischen Zielsetzung bedingt die Anwendung weiterführender diagnostischer Verfahren. Bewährt haben sich dazu bildgebende Verfahren wie die Digitale Volumentomografie (DVT). Nach Anfertigung und Anwendung einer Scanschablone im Rahmen eines DVT kann mithilfe einer 3D-Software die virtuelle Positionierung, Anzahl und Ausrichtung von Implantaten vorgenommen und anhand dieser Daten eine exakte Ausrichtung der Bohrführungshülsen für die Implantatbohrer ermittelt werden.

 

 

Die Nr. 9005 ist je verwendeter, auf dreidimensionalen Daten gestützter Navigationsschablone berechnungsfähig. Die Erhebung eines Computertomogramms (CT) oder einer digitalen Volumentomografie (DVT) ist nicht Grundlage der Abrechnungsbestimmungen. Die Leistungslegende beschreibt – wie bei der GOZ-Nr. 9003 – die „Verwendung“ einer derartigen Schablone, nicht jedoch die Herstellung. Zahntechnische Leistungen bei Fertigung dieser Schablonen sind nach § 9 GOZ berechenbar, die Kosten für die Abformmaterialien sowie ggf. der im Mund des Patienten verwendeten Fixierungselemente zur Befestigung der Navigationsschablone nach § 4 Abs. 3 GOZ.

 

Der Kommentar der BZÄK zur Nr. 9005 lautet: „Die Gebührennummer beschreibt die Verwendung einer Navigationsschablone im Rahmen der Einbringung eines oder mehrerer Implantate. Sie dient der zielgenauen Führung der Bohrung für die Implantate im Sinne einer Bohrschablone. Die Berechnung der Leistung setzt eine Schablonevoraus, die auf eine Erhebung dreidimensionaler Daten gestützt ist. Die Gewinnung der dreidimensionalen Analysedaten ist gesondert berechnungsfähig. Eine ggf. während der Implantation erforderliche Fixierung der Schablone ist bis auf die anfallenden Material- und Laborkosten in der Leistung enthalten. Die Leistung ist je Kiefer, in dem eine Implantation geplant ist, berechnungsfähig, also auch, wenn es zur Implantation selbst nicht mehr gekommen ist.“

 

Die Begründung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zu den GOZ-Nrn. 9003 und 9005 lautet: „Die Leistungen nach den Nummern 9003 und 9005 bilden die Nutzung spezieller Schablonen für die Einbringung des Implantats in den Kieferknochen ab. Die Leistung nach der Nummer 9003 beschreibt eine Schablone (Orientierungs- oder Positionierungsschablone), die der Positionierung des Implantats nach prothetischen Maßgaben entspricht, das heißt diese Art der Schablone gibt die Implantatposition vor, die für eine nachfolgende Kronenversorgung günstig erscheint. In Erweiterung hierzu bildet die Leistung nach der Nummer 9005 die Anwendung einer auf dreidimensionale Daten gestützten Schablone (Navigations- oder chirurgische Führungsschablone) ab. Hierbei wird zusätzlich zu der o. a. prothetischen Positionierung des Implantats das individuelle Knochenangebot exakt berücksichtigt, sodass diese Art der Schablone zum Beispiel die Tiefenpositionierung und Winkelstellung des Implantats im Knochenlager vorgibt.d“

Vor- und Nachteile der 3D-Bohrschablone

Vorteile sind in der exakteren Festlegung der Implantatachse gegenüber den Standard-Schablonen ohne DVT und 3D-Auswertung zu sehen. Problematisch sind oft das intraoperative Handling, höhere Kosten, Erstattungsprobleme mit privaten Kranken(zusatz)versicherungen und eine ggf. höhere Strahlenbelastung als bei Standardverfahren. Eine erhöhte Präzision gegenüber regulären Bohrschablonen ist durch evidenzbasierte Daten derzeit noch nicht belegt.

Vor- und Nachteile regulärer Bohrschablone

Die Vorteile bestehen im Vergleich zur 3D-Bohrschablone in der schnellen und preiswerten Umsetzung der Planung. Demgegenüber zeigen sich jedoch auch nachteilige und limitierende Faktoren. So besteht häufig ein mangelhafter Halt der Schablonen aufgrund der Restbezahnung. Weiterhin ist die Führung durch die Titanhülsen meist auf die Pilotbohrung beschränkt, sodass sich bei Erweiterung des Durchmessers durchaus eine Achsabweichung ergeben kann.

Prothetiker fertigt Bohrschablone für einen Implantologen

Die Leistungstexte der Nrn. 9003 und 9005 enthalten die „Verwendung“ von Bohrschablonen. Das Honorar dieser beiden Ziffern kann daher nur von dem Implantologen erhoben werden, der im OP-Situ durch die Bohrschablone hindurch die entsprechende/n Bohrung/en ausführt. Die Planung mit Herstellung dieser Schablone – ggf. nach Rücksprache mit dem Implantologen und/oder dem Zahntechniker – ist im Honorar nicht enthalten. Laut dem Kommentar der BZÄK ist diese Leistung im Vorfeld der OP daher entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ zu honorieren. Empfehlungen für eine Ziffer gibt die BZÄK nicht, da jede Praxis eine andere Honorarkostenstunde aufweist. Die neue Leistung kann zum Beispiel wie folgt lauten: „Zahnärztlicher Aufwand im Zusammenhang mit der Herstellung der Schablone nach GOZ-Nr. 9003/9005.“

 

Ob diese Leistung zum Beispiel nach der GOZ-Nr. 7000 (Eingliederung eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche) oder einer anderen geeigneten Gebührenziffer berechnet wird, bleibt allein dem Zahnarzt überlassen.