03.05.2016·Beihilfe Neuer Erlass in NRW: Diese Leistungen sind beihilfefähig, diese nicht bzw. nur bedingt
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Neuer Erlass in NRW: Diese Leistungen sind beihilfefähig, diese nicht bzw. nur bedingt
| Das Finanzministerium NRW hat am 8. April 2016 konkrete Hinweise zu Leistungen erlassen, die nicht oder nur unter gewissen Voraussetzungen beihilfefähig sind. Damit Sie bei der wirtschaftlichen Aufklärung Ihrer Beihilfepatienten auf dem aktuellen Stand sind, hat die PI-Redaktion die wichtigsten Punkte aus dem Bereich Chirurgie zusammengestellt. Es ist damit zu rechnen, dass auch andere Bundesländer die Gewährung von Beihilfe reglementieren. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 3100
„Die Leistung bildet die im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer erforderlichen Periostschlitzung auftretenden Eingriffe ab. Die Periostschlitzung ist dabei ein obligatorischer Leistungsteil. Ortsgleiche Eingriffe ohne Verlagerung von Weichgewebe sind jedoch mit den Gebühren für die operativen Leistungen abgegolten und nicht gesondert berechenbar. Die Nr. 3100 ist aber grundsätzlich neben anderen operativen Leistungen berechenbar.“
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PRAXISHINWEIS | Die Aussage stimmt mit der GOZ überein. Eine Berechnung neben Nr. 9100 (Kieferkammaufbau) ist wegen der Leistungslegende nicht möglich. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 3290
„Die in der Leistungsbeschreibung enthaltene Formulierung „als selbstständige Leistung“ bedeutet nicht, dass die Kontrolle nur als einzige Leistung berechnet werden kann. Ausgeschlossen ist die gesonderte Berechnung dann, wenn die Kontrolle als unselbstständige Teilleistung einer in gleicher Sitzung anfallenden anderen – umfassenderen – Leistung anzusehen ist.“
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PRAXISHINWEIS | Auch diese Aussage ist korrekt. In gleicher Region und Sitzung sind zum Beispiel die GOZ-Nrn. 3290 und 3300 nicht berechnungsfähig, da sich diese teilinhaltlich überschneiden. Neben der Nr. 3290 können jedoch andere Leistungen honoriert werden, wenn sie nicht leistungsähnlich sind. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 5170
„Die Abformungen im Zusammenhang mit der Versorgung der Zähne mit Einlagefüllungen und Einzelkronen sind mit den Leistungen nach den Nummern … 2000 bis 2220 GOZ abgegolten ….“
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PRAXISHINWEIS | Diese Ansicht der Beihilfe ist fachlich nicht nachvollziehbar. Im Rahmen der rekonstruktiven Phase wird ein individueller Löffel mit Aussparung bei einer verschraubbaren Abformung benötigt. Die Nrn. 2200 bis 2220 enthalten kein Verbot, einen individuellen Löffel nach GOZ-Nr. 5170 bei der Abformung zu verwenden. Es handelt sich somit ausschließlich um eine Sichtweise der Beihilfe, die allerdings entscheidend für die Beihilfefähigkeit ist. Ob die reguläre GOZ-Nr. 5170 oder eine Analogziffer aufgrund der implantatbedingten Abformung berechnet wird, wird den Sachverhalt bei der Beihilfe wohl kaum ändern. Hier sollte der Patient vor der Behandlung über die Einschränkung informiert werden. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 9020
„Die GOZ-Nr. 9020 bildet das Einbringen von Implantaten zum temporären Verbleib ab. Zu diesen – in der Regel transgingival eingebrachten – Implantaten gehören auch die orthodontischen, im Rahmen kieferorthopädischer Maßnahmen genutzten Implantate. Im Rahmen einer implantatprothetischen Versorgung dürfte eine medizinische Notwendigkeit aber kaum zu begründen sein.“
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PRAXISHINWEIS | Eine Beihilfefähigkeit der GOZ-Nr. 9020 ist nicht ausgeschlossen, zumal diese Leistung durch das Gesundheitsministerium – dem Verordnungsgeber – in die GOZ 2012 integriert wurde. Eine medizinische Notwendigkeit ist dadurch bereits bestätigt. Der HKP kann eine Begründung für temporäre Implantate bereits enthalten, um aufwendigen Schriftverkehr zu begrenzen. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 9040
„Im Rahmen der Freilegung von Implantaten nach GOZ-Nr. 9040 dürfte eine medizinische Notwendigkeit für Maßnahmen nach GOÄ-Nr. 2381 oder Nr. 2382 nicht zu begründen sein.“
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PRAXISHINWEIS | Auch hier fehlt das Fachwissen. Selbstverständlich kann im Rahmen einer Implantatfreilegung eine Schleimhautplastik erforderlich sein, wenn die gingivalen Verhältnisse der Herstellung und Eingliederung einer Suprakonstruktion widersprechen. Eine Beihilfefähigkeit ist aufgrund der Erläuterung der Beihilfe nicht ausgeschlossen, der Ansicht sollten Sie daher widersprechen. |
Beihilfe zu GOZ-Nr. 9140
„Die extraorale Entnahme von Knochen, z. B. aus dem Beckenkamm oder der Schädelkalotte, unterliegt wie bisher den entsprechenden Gebührenpositionen der GOÄ. Das intraorale Einbringen von Knochenmaterial wird durch die Leistung nach Nr. 9100 und ggf. 9150 GOZ abgebildet.“
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PRAXISHINWEIS | Die Aussage gilt für das Einbringen von extraoral entnommenem Knochen in den Mundinnenraum nach der GOZ-Nr. 9100. Wird der Knochen beispielsweise mit Osteosyntheseschrauben befestigt, ist einmalig die GOZ-Nr. 9150 mit den benötigten Materialien berechenbar. |
Sonstige Hinweise
„Die Durchführung einer DVT ist nur als erweiterte Diagnostik zur Abklärung einer ggf. zweifelhaften Basisdiagnostik im Einzelfall notwendig. Es bedarf einer gesonderten Begründung des Zahnarztes. Bei entsprechender Indikation kann für die DVT die GOÄ-Nr. 5370 als beihilfefähig anerkannt werden; die GOÄ-Zuschlagsposition 5377 ist grundsätzlich nicht beihilfefähig.“
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PRAXISHINWEIS | Im Rahmen eines DVT muss eine medizinische Begründung auf dem HKP erfasst und der Beihilfe-Patient über das voraussichtliche Verweigern einer Erstattung – insbesondere der GOÄ-Nr. 5377 – aufgeklärt werden. |
FAZIT | Die Beihilfe-Richtlinien von NRW sind umfassend definiert, um den Staatshaushalt weiter zu entlasten. Diese Tendenz gilt bundesweit und sollte den Beihilfe-Berechtigten in der Praxis vermittelt werden, wenn es um angeblich „zu hohe“ Rechnungen der Zahnärzte geht, die korrekt erstellt wurden.