03.03.2011 |Recht Behandlungsvertrag mit Privatpatienten: Rechtliche Struktur und Konsequenzen
03.03.2011 |Recht
Behandlungsvertrag mit Privatpatienten: Rechtliche Struktur und Konsequenzen
von RA, FA Medizinrecht Norman Langhoff, RöverBrönner, Berlin
Die privatzahnärztliche Behandlung ist eine zunehmend wichtige Einnahmequelle für den Zahnarzt, insbesondere für implantologisch tätige Behandler. Nachfolgend zeigen wir einige rechtliche Grundsätze auf, um hieraus Antworten auf häufige Fragen dazu abzuleiten.
Anders als im Vertragszahnarztrecht lassen sich bei Privatbehandlungen Rechtsfragen meist auf zwei Vertragsbeziehungen zurückführen. Erstens: Der Patient tritt dem Zahnarzt als Vertragspartei gegenüber. Honorarrechnungen sind an den Patienten selbst zu richten und im Streitfall gegen diesen geltend zu machen. Zweitens: Zwischen Zahnarzt und privater Krankenversicherung (PKV) bestehen keinerlei vertragliche Beziehungen. Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsvertrag bestehen nur zwischen Patient und PKV.
Fragen zur Kostenübernahme
Die Kostenübernahmeerklärung einer PKV ist für den Vergütungsanspruch des Zahnarztes ohne Belang. Trotzdem ist die rechtzeitige Klärung des Umfanges der Kostenübernahme wichtig, um das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient nicht zu belasten.
Komplette Ablehnung einer Kostenübernahme
Lehnt eine PKV nach Durchsicht der vorab vorgelegten Behandlungsunterlagen und des Heil- und Kostenplans (HKP) die Kostenübernahme ab, so hat der Patient mehrere Optionen. Will er die Differenzkosten nicht selbst tragen, bleibt nur, die PKV von der Sinnhaftigkeit des Behandlungskonzepts zu überzeugen oder die Kostenübernahmeverpflichtung gerichtlich feststellen zu lassen.
Teilweise Kostenübernahme
Übernimmt die PKV nur einen Teil der Behandlungskosten und entschließt sich der Patient trotzdem zur Durchführung, hat er die Differenz selbst zu tragen. Zur Absicherung – im Streitfall muss der klagende Zahnarzt Inhalt und Abschluss des Behandlungsvertrages beweisen – sollte der Behandlungsinhalt klar fixiert sein. Dies wird durch den patientenseits unterzeichneten – ursprünglichen – HKP belegt. Dieser kann ggf. den – deklaratorischen – Hinweis enthalten, dass die Kostenübernahme durch eine PKV für die sich aus dem HKP ergebende Zahlungsverpflichtung des Patienten unerheblich ist.
Modalitäten bei der Kostenübernahmeprüfung und -abrechnung
Die PKV darf ihre Pflicht zur Kostenübernahme prüfen. Es mag sinnvoll sein, gutachterliche Stellungnahmen einzuholen. Eine Verpflichtung hierzu dürfte jedoch nicht bestehen: § 202 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) gibt dem Versicherungsnehmer ein Recht auf Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die die PKV bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Der Versicherte kann auf dieser Grundlage die Entscheidung der PKV angreifen (Bundesgerichtshof, Urteil vom 11. Juni 2003 – Az: IV ZR 418/02, Abruf-Nr. 031610).
Bei der PKV ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang Aufwendungen für krankheitsbedingte medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten (§ 192 Abs. 1 VVG). Der Versicherer ist nachleistungspflichtig. Die Versicherungsleistung wird erst fällig, wenn der Versicherte die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Heilbehandlung nachweist und der Versicherer dies anhand entsprechender Unterlagen prüfen kann (OLG Köln vom 20. März 1996 – Az: 5 U 121/95, Abruf-Nr. 110754). Der Versicherte hat daher prinzipiell in Vorleistung zu gehen; er hat aber unter bestimmten Umständen einen Anspruch auf Erteilung einer vorherigen Deckungszusage (zum Beispiel OLG Oldenburg vom 26. Mai 2009 – Az: 5 U 23/09, Abruf-Nr. 110748).
Abrechnungsmodalitäten: Fälligkeit
Entsprechend den voneinander unabhängigen Vertragsverhältnissen gilt auch Unterschiedliches hinsichtlich der Frage, wann die beteiligten Personen die Bezahlung der Rechnung (Zahnarzt) bzw. deren Erstattung (PKV-Patient) verlangen können:
Fälligkeit gegenüber dem Patienten
Die Vergütung des Zahnarztes wird mit Erteilung einer Rechnung nach § 10 GOZ fällig. Die Rechnungsstellung muss zwar nicht unmittelbar nach Behandlungsende erfolgen. Der Honoraranspruch ist aber jedenfalls dann verwirkt, wenn mit der Rechnungsstellung mehr als drei Jahre nach Behandlungsende oder -abbruch gewartet wird (OLG Nürnberg, 9. Januar 2008 – 5 W 2508/07, Abruf-Nr. 110749).
Fälligkeit gegenüber der Versicherung
Eine klare Frist, innerhalb derer die PKV zu zahlen hat, besteht nicht. Die vom Versicherer zu erstattende Geldleistung ist gemäß § 14 VVG mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig. Dauert die Ermittlung länger als einen Monat, kann der Versicherungsnehmer jedoch Abschlagszahlungen in Höhe des mindestens zu zahlenden Betrages verlangen.
Fälligkeit bei bestehendem Beihilfeanspruch
Da es sich beim Beihilfegewährungsverfahren um ein Verwaltungsverfahren handelt, gilt der sogenannte Beschleunigungsgrundsatz. Die Länge der Bearbeitungsfrist ist einzelfallbezogen zu ermitteln. Als Indiz für die Angemessenheit kann aber die Drei-Monats-Frist nach § 75 VwGO (Klagefrist für Untätigkeitsklage) herangezogen werden (OVG Schleswig, 5. März 2001 – Az:1 L 107/97, Abruf-Nr. 110750).