31.07.2012·Computernavigierte Implantation

Keine Kostenübernahme für die Navigationsschablone nach GOZ-Nr. 9005 – was tun?

| FRAGE:  „Im Zuge einer computernavigierten Implantation habe ich bei einem Patienten vier Implantate gesetzt. Der Patient ist beihilfefähig. Bei ihm hat nun aber die private Krankenversicherung die Erstattung der Navigationsschablone mit folgender Begründung verweigert: „Die Kosten für die dreidimensionale Navigationsschablone nach GOZ-Nr. 9005 sowie die entsprechenden Material- und Laborkosten sind nicht erstattungsfähig, da sie zu den weiterführenden Untersuchungen und nicht zur Standarddiagnostik bei einer Implantation gehört. Kann eine PKV die Erstattung mit dieser Begründung ablehnen?“ |

 

Antwort: Eine derartige Aussage stellt eine Neuausrichtung der privaten Krankenversicherung dar. Wenn man die Thematik in diesem Fall außer Acht lässt, wird seit Januar 2012 bereits von einigen Versicherungen auf ähnliche Art und Weise die Kostenerstattung der GOZ-Nr. 1040 (PZR) abgelehnt.

Die Fertigung der nach 3-D-Daten erhobenen speziellen CAD/CAM-Bohrschablone wurde von der „Arbeitsgruppe GOZ“, der die Bundesministerien für Gesundheit und Finanzen, die privaten Krankenversicherungen und die BZÄK angehören, in den Abschnitt K Implantologie aufgenommen – und nicht in den Abschnitt der Allgemeinen Leistungen, wo sich auch die GOZ-Nr. 0010 befindet. Dies allein zeigt schon, dass es sich nicht um eine „weiterführende Untersuchungsmethode“ handelt. Eine weiterführende Leistung kann die GOÄ-Nr. 6 sein, die neben der Erhebung des Zahnbefundes auch die Palpation der Zunge und das Abtasten der Kiefergelenke umfasst und seit 1. Januar 2012 offiziell von Zahnärzten berechnet werden kann.

 

Zudem existiert keine Ziffer für eine erweiterte Untersuchung im Bereich der Implantologie. Die Nr. 9000 ist die Grundleistung; von dieser ausgehend wird bei einzelnen Indikationen eine dreidimensionale Untersuchung – anhand von entsprechend vorbereiteten Modellen oder nach digitaler Volumentomographie – erforderlich. Wenn diese Therapie nicht medizinisch erforderlich wäre, hätte sie nicht in die GOZ Einzug gehalten. § 1 Abs. 1 GOZ lautet: „Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“

 

Da die Nr. 9005 Inhalt der GOZ 2012 ist und somit eine medizinische Notwendigkeit aufweist, muss die Versicherung entweder eine Kostenzusage erteilen oder den Beweis antreten, dass die Leistung bei dem Patienten nicht medizinisch notwendig ist. Der Ablehnungsgrund der Versicherung ist in der GOZ nicht abgebildet und somit nicht Tenor des Verordnungsgebers. Zudem kann weder mit einer konventionellen noch einer Bohrschablone aufgrund von 3-D-Daten eine „weiterführende Untersuchung“ erfolgen. Mit einer Bohrschablone wird nach dem Anlegen am Kiefer das vorbestimmte Implantatlager mittels Pilotbohrung achsgerecht ausgeübt. Von einer Untersuchung kann bei Anwendung einer Bohrschablone keinesfalls gesprochen werden.