29.10.2013·Abrechnung

Die digitale Dokumentation einer Periimplantitis-Therapie: Honorarverluste vermeiden

| Die ausführliche Dokumentation von Behandlungsunterlagen ist mit der Einführung des Patientenrechtegesetzes (PRG) zum 26. Februar 2013 im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert worden. Hat sich diesbezüglich etwas für den Praxisalltag verändert? Die Dokumentation ist seitdem nicht nur eine berufsrechtliche Pflicht (§ 12 Abs. 1 Satz 1 MBO-Z), sondern stellt auch eine Rechtspflicht gegenüber dem Patienten dar. Durch das neue PRG wurde diese Pflicht im § 630f BGB gesetzlich fixiert. |

Nicht dokumentierte Maßnahme gilt als nicht durchgeführt

In einem Urteil des OLG München vom 17. März 2011 (Az. 1U 5245/10, Abruf-Nr. 133325) heißt es: „Die ärztliche Dokumentation dient primär dem therapeutischen Interesse des Patienten und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung hinsichtlich der Diagnose und Therapie. … Ungeachtet der medizinischen Funktion der ärztlichen Pflicht zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens knüpft die Rechtsprechung jedoch an festgestellte Mängel oder Lücken der Behandlungsunterlagen im Arzthaftungsprozess und hat auch beweisrechtliche Folgen. Zum einen gilt eine nicht dokumentierte, aber dokumentationsbedürftige Maßnahme zum Beweis des Gegenteils durch den Behandler als nicht durchgeführt … .“

Der Inhalt der Dokumentation

§ 630f Abs. 2 BGB Satz 1 beschreibt die wichtigsten Inhalte der erforderlichen Aufzeichnungen. Bereits seit dem BGH-Urteil vom 27. Juni 1978 (Az. VI ZR 183/76) wird definiert, dass die Aufzeichnungen so vollständig sein müssen, dass ein fachkundiger Dritter aus ihr ohne Rücksprache die durchgeführte Behandlung nachvollziehen und den Patienten sachgerecht weiterbehandeln könne. Unter diesem Aspekt sollte jede Praxis prüfen, ob Lücken bei der Dokumentation erkannt und behoben werden.

Die Möglichkeiten der Dokumentation

Die Dokumentation kann sowohl auf Papier als auch elektronisch erfolgen. Dabei kann ein Volltext und/oder Kürzel verwendet werden, sofern sie für einen fachkundigen Dritten nachvollziehbar sind. Etabliert und üblich sind zum Beispiel gebührenrechtliche Abkürzungen wie „CP“ oder „bmF“. Nach den Urteilen des Landgerichts Köln vom 5. März 2008 (Az. 25 S6/06, Abruf-Nr. 133326) und des Sozialgerichts Marburg vom 21. November 2012 (Az. S 12KA 8/12, Abruf-Nr. 130425) reicht die alleinige Dokumentation der erbrachten Gebührenziffer nicht aus. Eine stichwortartige Dokumentation kann erfolgen, wenn der Sachverhalt aus den reduzierten Angaben für einen fachkundigen Dritten ersichtlich wird. Auch andere praxisinterne Abkürzungen sind möglich, wobei eine erläuternde Liste der Kürzel in der Praxis hinterlegt sein muss.

Beispiel einer digitalen Behandlungsdokumentation

In Deutschland sind derzeit rund 40 Praxissoftware-Produkte auf dem Markt. Bei der digitalen Erfassung von Patientendaten bestehen auch bei den einzelnen Produkten Unterschiede. Nachfolgend wird eine digitale Aufzeichnung abgebildet, anschließend erfolgt eine Auflistung fehlender Angaben für die Abrechnung und die daraus resultierende Honorierung. Die Implantate regio 36 und 37 wurden vor sechs Jahren in der Praxis inseriert und mit zwei okklusal verschraubbaren Einzelkronen versorgt.

 

 

 

 

 

 

Die Periimplantitis-Therapie

Da die GOZ-Nrn. 4090 und 4100 nur eine Lappen-OP an Zähnen umfassen, ist laut Empfehlung der Bundeszahnärztekammer eine Periimplantitis-Therapie entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechenbar. Alle Maßnahmen von der Schnittführung bis zur Reinigung der Implantatoberflächen zählen zur „Periimplantitis-Therapie“. Je nach Vorgehensweise und zahnärztlicher Honorarumsatzstunde wird pro Implantat eine analoge Ziffer aus der GOZ ausgewählt und entsprechend den Kriterien von § 10 Abs. 4 GOZ berechnet („Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.“).

Die Weichgewebsunterfütterung

Erfolgt in regio 37, 36 parallel zur Hartgewebsaugmentation bukkal eine weitere Augmentation im Rahmen einer Weichteilunterfütterung, so kann laut BZÄK, DGMKG und DGZMK bei der Verwendung von Knochenersatzmaterial die GOÄ-Nr. 2442 berechnet werden. Wird darüber hinaus ortsständiger Knochen dem Knochenersatzmaterial beigefügt, so kann zusätzlich die GOZ-Nr. 9090 in Ansatz gebracht werden.

 

Die Dokumentation muss hier exakt preisgeben, in welcher Region womit augmentiert wurde. Eine Fotodokumentation ist hilfreich, falls es Rückfragen mit dem Patienten und/oder seiner privaten Krankenversicherung bzw. Beihilfestelle gibt.