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24.12.2014·Abrechnung Implantat- und Zahnprothetik: Ist die Anlage korrekt?

·Abrechnung

Implantat- und Zahnprothetik: Ist die Anlage korrekt?

| Eine Patientin erhielt vor drei Jahren zwei Implantate in der OK-Front, die nach der Einheilphase mit einem Langzeitprovisorium versorgt wurden. In einer anderen Praxis wurde nun die Prothetik gefertigt, wobei auch ein natürlicher Zahn mit einer Krone versorgt wurde. Die Leistungen auf der Anlage zum BEMA-HKP verunsichern jedoch die Patientin, die als ZFA in einer Zahnarztpraxis arbeitet. PI stellt diesen Fall vor und kommentiert die Ungereimtheiten. |

Der Behandlungsfall

Folgender Befund liegt vor:

 

  • Befundschema

TP

SM

SM

M

TP

R

KV

BV

BV

KV

R

B

f

fi

fi

kw

f

B

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

B

f

k

k

k

f

B

R

R

TP

TP

 

Da es für die Langzeitprovisorien kein Kürzel auf dem BEMA-HKP gibt, muss in jeder Software geprüft werden, ob regio 22 und 23 ein „f“, ein „fi“ oder ein anderes Symbol für die bereits inserierten Implantate eingetragen werden muss, die bisher noch nicht endgültig versorgt wurden.

 

Therapieplanung

  • Abnahme und Wiederbefestigung der alten, fremdgefertigten Langzeitprovisorien regio 22 und 23
  • Zentrikregistrat, Anlegen eines konventionellen Gesichtsbogens, Protrusions- und Laterotrusionsregistrate
  • 22,23 Zirkonkrone auf Implantat, 24 Zirkonkrone auf Zahn

 

Festzuschuss

1 x 2.2, 4 x 2.7; es besteht Andersartigkeit, alle prothetischen Leistungen werden nach GOZ berechnet.

 

Zuschussfestsetzung der Krankenkasse

Da der Bonus von zehn Jahren erfüllt ist, wird von der Krankenkasse insgesamt ein Festzuschuss in Höhe von 719,52 Euro gewährt.

 

  • Anlage zum BEMA-HKP (fehlerbehaftet)
Zahn/
Gebiet
GOZ/
GOÄ
Leistungsbeschreibung
Anzahl
Betrag
in Euro
Faktor

22-24

0080

Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

1

3,88

2,3

22-23

4050

Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, auch Brückenglied

2

2,58

2,3

24

4055

Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an mehrwurzeligem Zahn

1

1,68

2,3

22-23

7080a

Abnehmen und Wiedereinsetzen eines LZP (alio loco hergestellt) entspr. § 6 Abs. 1: Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium (einschließlich Vorpräparation) je Zahn oder je Implantat einschließlich Entfernung

2

155,22

2,3

24

3070

Exzision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe, als selbstständige Leistung

1

5,82

2,3

24

0120

Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei den Leistungen nach den Nummern 2410, 3070, 3080, 3210, 3240, 4080, 4090, 4100, 4130, 4133 und 9160

1

2,50

1,0

24

2030

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

1

12,80

3,5

22-23

9050

Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente während der rekonstruktiven Phase

2

123,22

3,5

22-23

Ä5000

Röntgendiagnostik der Zähne, je Projektion

1

5,24

1,8

17-27

5170

Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer

2

98,42

3,5

22-23

8000

Klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation

1

64,68

2,3

22-24

8010

Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, auch Stützstiftregistrierung, je Registrat

1

35,43

3,5

22-24

8020

Arbiträre Scharnierachsenbestimmung (eingeschlossen sind arbiträre Scharnierachsenbestimmung, Anlegen eines Übertragungsbogens, das Koordinieren eines Übertragungsbogens mit einem Artikulator)

1

59,05

3,5

22-24

8050

Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung halbindividueller Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten, je Sitzung

1

98,42

3,5

24

2270

Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung, je Zahn oder Implantat, einschließlich Entfernung

1

53,15

3,5

22-23

4020

Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen, ggf. einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung

1

8,86

3,5

22-23

4050

Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, auch Brückenglied

2

2,58

2,3

24

4055

Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an mehrwurzeligem Zahn

1

1,68

2,3

22-24

2030

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z.B. Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleischs, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

1

12,80

3,5

22-23

9050

Entfernen und Wiedereinsetzen sowie Auswechseln eines oder mehrerer Aufbauelemente während der rekonstruktiven Phase

2

123,22

3,5

24

2210

Vollkeramikkrone. Versorgung eines Zahns durch eine Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)

1

424,67

4,5

22-23

2200

Implantatkrone. Versorgung eines Zahns oder Implantats durch eine Vollkrone (Tangentialpräparation)

2

669,15

4,5

22-23

4020

Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen, ggf. einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung

1

7,59

3,0

22-23

2197

Adhäsive Befestigung (plast. Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone etc.)

3

76,77

3,5

22-23

6190

Beratendes und belehrendes Gespräch mit Anweisungen zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten und Dysfunktionen

1

18,11

2,3

22-23

Ä5004

Panoramaaufnahme beider Kiefer, Schichtbild

1

41,96

1,8

Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP):

Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeile III/1 und 2 HKP):

Material- und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP):

Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP):

Abzüglich Festzuschüsse:Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen:

2.109,48

0,00

2.289,29

4.398,77

– 719,52

3.679,25

 

Welche Mängel weist die Anlage zum BEMA-HKP auf?

Die Anlage weist verschiedene Mängel auf, die nachfolgend aufgezeigt werden.

 

Zahn/
Gebiet
GOZ/
GOÄ
Leistungsbeschreibung
Anzahl
Betrag
in Euro
Faktor

24

4055

Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an mehrwurzeligem Zahn

1

1,68

2,3

22-23

7080a

Abnehmen und Wiedereinsetzen eines LZP (alio loco hergestellt) entspr. § 6 Abs. 1: Versorgung eines Kiefers mit festsitzendem laborgefertigten Provisorium, je Zahn oder je Implantat einschließlich Entfernung

2

155,22

2,3

 

Die private Berechnung für die Entfernung von Zahnstein an Zahn 24 ist nur möglich, wenn die BEMA-Nr. 107 für die erste Zahnsteinentfernung im Kalenderjahr bereits erfolgte. Die Abnahme und Wiederbefestigung des fremdgefertigten Langzeitprovisoriums kann entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden. Welche Gebühr dabei als Hilfsziffer in Ansatz gebracht wird, bestimmt die Arbeitszeit und die Höhe der Honorarstunde. Eine Abnahme mit späterer Wiederbefestigung erfolgt bei der Abformung und gegebenenfalls bei einer Anprobe. Die Abkürzung „LZP“ ist für den Patienten nicht verständlich, die Beschreibung sollte korrekt „Langzeitprovisorium“ lauten.

 

24

3070

Exzision von …

1

5,82

2,3

24

0120

Zuschlag für die Anwendung eines Lasers …

1

2,50

1,0

24

2030

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten …

1

12,80

3,5

 

Bei andersartigen Versorgungen werden die prothetischen Leistungen nach der GOZ berechnet. Anders sieht es mit den Begleitleistungen aus. Im Ordner „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ findet sich in der aktuellen Version im Kapitel 5 (Vergütung zahnärztlicher Leistungen) auf Seite 5-05 folgender Hinweis: „Allgemeine, konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die als so genannte Begleitleistungen bei einer Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen im Rahmen der Regelversorgung anfallen, werden nach BEMA vergütet und mit der Quartalsabrechnung über die KZV abgerechnet. Sie können dem Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden.“

 

Werden im Rahmen von gleich- bzw. andersartigem Zahnersatz Begleitleistungen erbracht, die ausschließlich durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit bedingt sind, sind sie nach der GOZ abzurechnen. Begleitleistungen, die auch bei der Regelversorgung angefallen wären, werden nach BEMA honoriert. Der Lasereinsatz bewirkt nicht, dass die Exzision privat berechnet werden darf, da diese Therapie im BEMA enthalten ist und somit auch keine außervertragliche Leistung vorliegt. Die Ausübung mittels Laser rechtfertigt kein Privathonorar. Es besteht nach wie vor ein Zuzahlungsverbot.

 

17-27

5170

Anatomische Abformung …

2

98,42

3,5

 

Die prothetische Versorgung ist mittlerweile abgeschlossen. Laut Aussage der Patientin wurde nur ein individueller Löffel verwendet, der zudem von ihr selbst nebst Abformkomponenten für die Implantate mitgebracht wurde. Bei Rechnungslegung muss die Anzahl abgeglichen werden. Die Angabe der Zähne bzw. einer Region bei den GOZ-Nrn. 8000, 8010, 8020 und 8050 ist nicht notwendig, da kein Zahnbezug besteht. Der zweifache Ansatz der GOZ-Nr. 4020 an den Implantaten ist nicht erfolgt und sollte auf der Rechnung nicht erscheinen; gleiches gilt für die GOZ-Nr. 6190. Es erfolgte weder eine spezielle Beratung noch Anweisungen zu den Implantatkronen, eine Regionsangabe ist auch hier nicht erforderlich.

 

24

2210

Vollkeramikkrone. …

1

424,67

4,5

22-23

2200

Implantatkrone …

2

669,15

4,5

 

Bei beiden Gebührenziffern wurde ein Begriff im Leistungstext integriert, der nicht in den Originallegenden enthalten ist. Die Begriffe „Vollkeramikrone“ und „Implantatkrone“ sollten auch nicht ergänzt werden, da der Originaltext der GOZ verändert wird. Die drei Kronen wurden mit dem 4,5-fachen Steigerungssatz erfasst. Eine Vergütungsvereinbarung wurde jedoch nicht vor der Behandlung mit der Patientin getroffen, es erfolgte noch nicht einmal eine Aufklärung über den Sachverhalt. Sollte die Rechnung Faktoren oberhalb des 3,5-fachen Satzes aufweisen, ist diese nicht rechtskräftig.

 

22-23

Ä5004

Panoramaaufnahme …

1

41,96

1,8

 

Auch diese Leistungslegende wurde praxisintern verändert. Die Gebührenzifferlautet im Original: „Panoramaaufnahme der Kiefer“. Eine derartige Aufnahme erfolgte jedoch nicht in der rekonstruktiven Phase (Aussage der Patientin).

 

FAZIT | Die Anlage enthält einige Gebührenziffern, die nach dem BEMA zu berechnen sind. Die Veränderung der Gebührentexte und die Missachtung der Formvorschriften bei einer Vergütungsvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ führen dazu, dass eine Rechnung nicht rechtskräftig wird. Zudem finden sich auf der Anlage Leistungen, die auf einen privaten Therapieplan gehören (0080, 2197, 4020, 4050, 4055, 6190, 7080a, 8000, 8010, 8020, 8050, 9050, Ä5000, Ä5004). Nähere Informationen finden Sie zu diesem Thema in PI, Ausgabe 12/2014, auf den Seiten 1 ff. Da es sich bei den abgebildeten Unterlagen um die Planung im Vorfeld der Behandlung handelt, muss die Rechnungslegung abgewartet werden, bevor einzelne Punkte moniert werden können. Eine Unterhaltung über die fehlerhaften bzw. nicht erbrachten Leistungen aus der Anlage mit dem Zahnarzt im Vorfeld der Rechnungslegung ist allerdings hilfreich, um Ärgernisse im Nachhinein zu minimieren bzw. am besten in toto zu vermeiden. Dazu sollte eine Dokumentation über erbrachte Maßnahmen und beigestellte Produkte zum Besprechungstermin vorbereitet werden.