02.12.2019·Abrechnung

Zystektomie vor Implantationen: Sind Privatleistungen bei GKV-Versicherten erlaubt?

| Zysten im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich verursachen meistens keine Beschwerden. Sie müssen aber trotzdem entfernt werden, da sie sonst Zähne oder Knochen verdrängen können. Dieser Beitrag geht der Frage nach, inwieweit es zulässig ist, neben der Sachleistung „Zystenentfernung“ private Maßnahmen und Materialien zu berechnen. |

Zysten im Kopf-Hals-Bereich ‒ eine häufige Erkrankung

Zysten können im Knochen beider Kiefer sowie in den Weichteilen des gesamten Kopf-Hals-Bereichs vorkommen. Es handelt sich dabei um häufige Erkrankungen, die vermehrt zwischen dem 20. und dem 50. Lebensjahr auftreten. Da sie lange Zeit keine Beschwerden verursachen, werden sie oftmals im Rahmen einer Röntgenuntersuchung erkannt. Der Patient nimmt die Zyste meist erst wahr, wenn sie eine beträchtliche Größe erreicht oder sich entzündet hat.

Die Behandlung von Zysten

Große Zysten können umliegendes Gewebe verdrängen ‒ etwa benachbarte Zähne oder den Nervenkanal des Unterkiefers. Daher müssen die meisten Zysten im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich chirurgisch entfernt werden. Um sie von osteolytischen (knochenabbauenden) Tumoren abzugrenzen, werden entfernte Zysten außerdem pathologisch untersucht.

 

Das operative Vorgehen

Bei Kieferzysten kommen grundsätzlich zwei Operationsmethoden infrage:

 

• Bei der Zystektomie wird die Zyste komplett ‒ also mitsamt der Kapsel ‒ entfernt. Bei sehr ausgedehnten Zysten kann es notwendig sein, die Zystenhöhle mit Eigenknochen und/oder Knochenersatzmaterial aufzufüllen.

• Eine Alternative bei größeren Kieferzysten ist die sogenannte Zystostomie. Dabei wird nur ein Teil der Zyste entfernt und der verbleibende Teil zur Mundhöhle hin offengelassen. Das fehlende Knochengewebe regeneriert sich langsam ‒ zum Teil über Jahre hinweg ‒ und der Defekt wird geschlossen. Weichteilzysten werden in der Regel operativ komplett entfernt.

 

Leitfaden Knochenmanagement der BZÄK

Der Ausschuss „Gebührenrecht“ der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) hat mit der DGZMK und der DGMKG unter dem Titel „Knochenmanagement“ eine tabellarische Aufstellung knochenchirurgischer Leistungen bzw. Leistungskombinationen erarbeitet und gebührenrechtlich eingeordnet. Publiziert wurde die Tabelle erstmals im Juli 2013. Unter Punkt 14 finden sich in der Aufstellung der BZÄK folgende Angaben:

 

BZÄK-Leitfaden Knochenmanagement ‒ Punkt 14
Leistungskombinationen	GOZ
Auffüllen einer sich über mehrere Zahnregionen erstreckenden Zyste nach Zystektomie
ausgehend von einem Zahn a) autologem Knochen b) Knochenersatzmaterial c) autologem Knochen und Knochenersatzmaterial	9090 analog 9090 + analog
bei Beteiligung mehrerer Zähne a) autologem Knochen b) Knochenersatzmaterial c) autologem Knochen und Knochenersatzmaterial	9090 analog 9090 + analog
nicht dentogenen Ursprungs a) autologem Knochen b) Knochenersatzmaterial c) autologem Knochen und Knochenersatzmaterial	9090 analog 9090 + analog
Ggf. zusätzlich Knochen aus getrenntem OP-Gebiet, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich	9140

 

Augmentation in einer Zahnregion nach Zystektomie

Wird jedoch im Rahmen der Zystektomie nur der Bereich von einem Zahn augmentiert, ist die Nr. 4110 GOZ zu berechnen. Diese lautet:

 

 

Die Nr. 4110 stellt laut BZÄK vorrangig auf die Therapie spalt- oder schüsselförmiger parodontaler Knochendefekte ab. Sie ist jedoch auch neben chirurgischen Leistungen wie z. B. der Wurzelspitzenresektionen und Zystektomien, die als parodontaler Defekt die Größe einer Zahnregion nicht übersteigen, berechnungsfähig.

Abrechnung der Zystektomie bei gesetzlich Versicherten

Die Zystektomie wird bei gesetzlich versicherten Patienten als Sachleistung unter Beachtung von § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) und den gesetzlichen Bestimmungen nach BEMA berechnet. Eine Oberflächenanästhesie und das Auffüllen von Knochendefekten zuzüglich Material kann nach Aufklärung vor Behandlungsbeginn mit den Patienten bzw. Zahlungspflichtigen und dem klinischen Anwender privat nach § 8 Abs. 7 BMV-Z vereinbart werden. Der Patient hat die Behandlungsunterlagen zu unterzeichnen.

 

Die Privatleistungen sind neben den Sachleistungen in gleicher Sitzung und Region berechenbar ‒ es sei denn, die regionale Meinung der Zahnärztekammer oder KZV widerspricht den KZBV-Empfehlungen im Leitfaden „Schnittstelle zwischen BEMA und GOZ.“

Fallbeispiel: Zystektomie mit Augmentation

Im jetzt folgenden Fallbeispiel wird die Abrechnung einer Zystektomie bei einem gesetzlich versicherten Patienten aufgezeigt. Die Ausgangssituation ist wie folgt:

 

• Ausgangsbefund: 15 Zyste

• Therapieziel: Entfernung Zyste

• Therapie: 15 Zystektomie nach BEMA; Einbringen von Kochenersatzmaterial

• Spannungsfreier Wundverschluss

• Privatvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z, privater Therapieplan

 

Das Beispiel enthält nur die Basisleistungen. Der klinische Anwender entscheidet, welche privaten Leistungen behandlungsbezogen und mit welchem Gebührensatz erfasst werden. Zudem sind die medizinisch notwendigen Materialien zu bestimmen.

 

Abrechnung über die Quartalsabrechnung

Als Sachleistungen sind beispielsweise eine Untersuchung (BEMA-Nr. 01) oder eine Beratung (BEMA-Nr. Ä1), die Röntgenaufnahmen (BEMA-Nrn. Ä925 ff.), Infiltrations- und Leitungsanästhesie (BEMA-Nrn. 40 und 41a) und die Zystektomie (BEMA-Nr. 56 ff.) zu berechnen.

 

Privater Therapieplan für Zystektomie mit Augmentation

Folgende Leistungen können z. B. neben den Sachleistungen im Rahmen einer Zystektomie/Zystostomie privat berechnet werden:

 

 

Alternativ können die privaten Leistungen und Materialien auch auf der Privatvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z z. B. wie folgt erfasst werden:

 

 

Kontrollen in der Heilungsphase

Nach sechs bis zwölf Monaten hat sich der Knochen in der Regel vollständig regeneriert. Bis zur kompletten Ausheilung sind ggf. halbjährliche Röntgenuntersuchungen notwendig.