03.05.2016·Befundklasse 4

Metallbasis bei verschiedenen Prothesenformen

| Die Abrechnung einer Metallbasis im Zusammenhang mit den Festzuschüssen 4.1 bis 4.4 führt immer wieder zu Unsicherheiten beim Erstellen von Behandlungsunterlagen. PI erläutert die Hintergründe für den Festzuschuss und die Einstufung als Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung. |

Die Befundklasse 4

Die Befundklasse 4 beschreibt die Festzuschüsse prothetischer Versorgungen beim Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen oder bei einem zahnlosen Kiefer.

 

 

 

 

Wird nach den Befunden 4.1 und 4.3 eine Modellgussprothese hergestellt, kann für die Metallbasis nicht der Befund 4.5 angesetzt werden. Die Metallbasis wird nach BEMA-Nr. 98g berechnet.

 

 

 

 

 

 

Wird eine Cover-Denture-Prothese oder Totalprothese mit Metallbasis bei einem Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 30 hergestellt, ist der Befund 4.5 zusätzlich ansatzfähig und die BEMA-Nr. 98e/ei kann berechnet werden.

Restzahnbestand ein bis drei Zähne

Seit 2004 ist die BEMA-Nr. 97a/ai nicht mehr nur für die Versorgung eines zahnlosen Kiefers mit einer Totalprothese, sondern auch bei einem stark reduzierten Restgebiss bis zu drei Zähnen mit einer Cover-Denture-Prothese als Regelversorgung berechenbar. Die Restzähne werden dabei mit Wurzelstiftkappen und Kugelknopfankern oder Konus- bzw. Teleskopkronen versorgt.

 

Modellgussteilprothesen werden bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen als Regelversorgung nach den BEMA-Nrn. 96c und 98g abgerechnet. Diesbezüglich wurden auch die ZE-Richtlinien geändert. In der Nr. 35 finden sich folgende Hinweise:

 

 

Prothesen-Varianten bei bis zu drei Restzähnen als Regelversorgung sind:

• Modellgussteilprothese (Befund 3.1) mit Konus- bzw. Teleskopkronen (Befund 3.2) als Verbindungselement;

• Schleimhautgetragene Deckprothese (Cover-Denture-Prothese, Befunde 4.1/4.3) in Form einer konus- bzw. teleskopgestützten Totalprothese (Befunde 4.6, 4.7 im Verblendbereich);

• Cover-Denture-Prothese (Befunde 4.1/4.3) als totale Prothese mit Wurzelstiftkappen (Befund 4.8);

• Modellgussteilprothese (Befund 3.1) und ggf. Einzelkronen für überkronungsbedürftige Zähne (Befunde 1.1, 1.3 im Verblendbereich).

Wann ist eine Metallbasis als Regelversorgung berechenbar?

Dem Befund 4.5 ist als Regelversorgung die zahnärztliche Leistung der BEMA-Nr. 98e/ei zugeordnet worden. Nach dem Leistungsinhalt ist diese Ziffer für die Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen zu den Bewertungszahlen nach den BEMA-Nrn. 97a oder b zusätzlich abrechenbar. Somit gehört eine Metallbasis nach BEMA-Nr. 98e und Befund 4.5 nur in begründeten Ausnahmefällen (Erkrankungen im Kiefer) nach ZE-Richtlinie Nr. 30 zur Regelversorgung. Besteht ein atrophierter zahnloser Kiefer, der mit Implantaten versorgt ist, und zusätzlich ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 30, so wird für die Metallbasis seit dem 1. Januar 2014 der Befund 4.5 gewährt und BEMA-Nr. 98ei abgerechnet.

Ausnahmefälle nach ZE-Richtlinie Nr. 30

Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen zur Regelversorgung. Dazu zählen z. B.: Torus palatinus (Gaumenwulst); Exostosen (Knochenvorsprünge im Prämolarenbereich des Unterkiefers von lingual); Neigung zu Entzündungen der abgedeckten Mundschleimhaut bei Verwendung von Prothesenkunststoff, hohes Bruchrisiko bei atypischen kaufunktionellen Belastungen; hohes Bruchrisiko bei Patienten, die gewohnheitsmäßig mit den Zähnen knirschen oder pressen (Bruxismus); hohes Bruchrisiko bei Patienten, die bei der Arbeit mit den Zähnen pressen (z. B. Schwerarbeiter); ungünstige Platzverhältnisse im Oberkiefer für eine Prothesenbasis aus Kunststoff, wie extrem tiefer Biss; Deckbiss; hoher und spitzer Gaumen; extrem ausgebuchteter Tuber maxillae (Vorwölbung an der Hinterfläche des Oberkieferknochens).

Wann ist Befund 4.5 nicht ansatzfähig?

Der Befund 4.5 ist in Kombination mit einer Modellgussteilprothese ausgeschlossen. Das bedeutet, dass der Befund 4.5 nicht ansetzbar ist, wenn eine Modellgussteilprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen, ggf. auch Einzelkronen, oder eine auf Teleskopkronen verankerte Modellgussteilprothese angefertigt wird, die jeweils parodontal-gingival gestützt sind. In diesen Fällen ist die Metallbasis ein Bestandteil des Befunds 4.1 oder 4.3.

 

 

Beachten Sie | In diesem Beispiel ist eine Metallbasis zu verwenden. Es liegt ein begründeter Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie Nr. 30 vor, sodass die Befunde 4.3 und 4.5 gewährt werden. Im Bemerkungsfeld des BEMA-HKP sollte die Erkrankung Bruxismus eingetragen werden. Die BEMA-Nr. 97b ist abrechnungsfähig für die Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine Totalprothese, seit 2004 auch für die Versorgung eines restbezahnten Kiefers durch eine Cover-Denture-Prothese.

 

BEMA-Nr. 98e lautet: „Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen, zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97a oder b zusätzlich.“ Die Abrechnungsbestimmungen lauten: „Eine Leistung nach der Nr. 98e ist nur in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Torus palatinus und Exostosen) abrechnungsfähig. Sie ist nicht abrechnungsfähig für Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen (z. B. aus Silber-Zinn). Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmefällen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der ZE-Richtlinie Nr. 36b ist die 98e in den unter Nr. 1 genannten Fällen abrechenbar und bei der Abrechnung als Nr. 98ei zu kennzeichnen.“

 

 

Beachten Sie | Das Einarbeiten einer Metallbasis in eine Cover-Denture-Prothese ist nur in Ausnahmefällen nach ZE-Richtlinie Nr. 30 abrechenbar. Hier liegt keine Erkrankung im Kiefer vor, sodass der Befund 4.5 nicht ansatzfähig ist. Es handelt sich daher um eine gleichartige Versorgung. Die Prothese wird nach GOZ-Nr. 5230 berechnet. Diese Gebührenziffer enthält eine Metallbasis (Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Unterkiefer). Die Therapiezeile wird bei gleich- und andersartigem Zahnersatz ausgefüllt.

 

 

Beachten Sie | Die Prothese wird in diesem Beispiel parodontal-gingival abgestützt und nicht von der Schleimhaut. Daher handelt es sich um eine Modellgussteilprothese. Festzuschuss 4.5 wird nicht ausgelöst, da keine Cover-Denture- oder Totalprothese vorliegt. Die Metallbasis ist Bestandteil von Befund 4.3.