25.07.2013·Fallbeispiel

Versicherung beanstandet Rechnung zu externer Sinusbodenelevation: Wie kann man reagieren?

| Ein Privatpatient hat nach einer Sinusbodenelevation seine Rechnung erhalten, die er zur Bearbeitung an seine private Krankenversicherung (PKV)weiterleitete. Diese bemängelt nun einige Gebührenziffern und Sachverhalte. Finden Sie die Fehler? Wie kann man auf die Mitteilung der PKV reagieren? |

Die fehlerbehaftete Rechnung

 

Begründungen (Bgr.) 

• 1) langandauernd (ca. 3.5 Std.), mehrfache Injektion erforderlich wegen starker Blutung

• 2) extremer Zeitaufwand durch schwierige anatomische Verhältnisse, schmaler Kieferkamm

• 3) gefährdete Nachbarstrukturen, Gefäßnähe, Gefahr der Perforation, starke Blutung

• 4) schwierige Schleimhaut-/Knochenverhältnisse, extrem starke Blutung aus OP-Gebiet

• 5) zweite Sitzung 19:00 Uhr

 

Diese Begründungen sind teilweise global gefasst und sollten durch den Implantologen exakter definiert werden (warum waren die anatomischen Verhältnisse schwierig, wie waren die Schleimhaut- und Knochenverhältnisse?).

Die Fehler mit Erläuterungen zur korrekten Abrechnung

Haben Sie die Fehler gefunden? Nachfolgend dazu einige Erläuterungen:

 

 

• A. Aus dem Rechnungsbetrag bei der GOZ-Nr. 9010 geht hervor, dass drei Implantate inseriert wurden, allerdings wird in der Spalte „Region“ nur 17 erwähnt. Hier fehlt die Angabe der anderen Implantatregionen.

 

• B. In einer Sitzung kann nur ein OP-Zuschlag berechnet werden: entweder die GOÄ-Nr. 444 oder die GOZ-Nr. 0530. Da letztere die höhere Punktzahl aufweist, entfällt die GOÄ-Nr. 444. In den Allgemeinen Bestimmungen zu den OP-Zuschlägen der GOZ heißt es unter Punkt 7: „Die Zuschläge nach den Nummern 0110, 0120 sowie 0500 bis 0530 sind neben den entsprechenden Zuschlägen nach den Nummern 440 bis 445 des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen für dieselbe Sitzung nicht berechnungsfähig.“

 

• C. Die Berechnung der GOZ-Nr. 9090 neben der Nr. 9100 ist denkbar, wenn in der OP-Region nicht ausreichend Knochen zur Verfügung steht und deshalb in einer anderen Region Knochen entnommen wird. Die Angabe in der Spalte „Region“ weist bei beiden Ziffern jedoch „regio 11“ auf. Hier kann auf Nachfrage der Versicherung eine OP-Beschreibung für die Erstattung sinnvoll sein. Wenn in regio 11 nicht ausreichend Eigenknochen vorliegt und aus anderer – räumlich getrennter – Region Knochen entnommen und bei 11 augmentiert wird, ist der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 9140 erfüllt. Aus der Dokumentation sollte hervorgehen, wo der Knochen wie entnommen wurde.

 

• D. In der Rechnung wird GOZ-Nr. 9100 mit vollem Satz berechnet. In der gleichen Kieferhälfte wurde jedoch ein externer Sinuslift nach GOZ-Nr. 9120 erbracht, sodass die Nr. 9100 aufgrund ihrer Abrechnungsbestimmungen nur zu einem Drittel ansatzfähig ist. Die Leistungslegende lautet: „Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich. … Wird die Leistung nach der Nummer 9100 in derselben Kieferhälfte neben der Leistung nach der Nummer 9120 erbracht, ist ein Drittel der Gebühr der Nummer 9100 berechnungsfähig.“

 

• E. Seit der GOZ-Reform ist die Nr. 3300 je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung) maximal zweimal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechenbar, sodass die Anzahl in der Rechnung an allendrei Nachbehandlungssitzungen entsprechend der Schnittführungen geändert werden muss.

 

• F Die Einmalmaterialien sind bis auf das Anästhetikum, das Nahtmaterial und die Knochenfalle nicht zusätzlich berechenbar, da in der GOZ keine Ausnahmeregelung besteht. Entweder hat der Verordnungsgeber in den Allgemeinen Bestimmungen oder bei den Leistungsziffern die Berechenbarkeit von Materialien gestattet.

 

Alle mit dem Buchstaben „F“ bezeichneten Materialien sind nicht nach der GOZ ansatzfähig, sondern Bestandteil der neuen OP-Zuschläge der GOZ (Nrn. 0500 bis 0530). In den Allgemeinen Bestimmungen zu den OP-Zuschlägen finden sich unter Punkt 1 folgende Hinweise: „Bei nichtstationärer Durchführung bestimmter zahnärztlich-chirurgischer Leistungen in der Praxis niedergelassener Zahnärzte oder in Krankenhäusern können zur Abgeltung der Kosten für die Aufbereitung wiederverwendbarer Operationsmaterialien bzw. -geräte und/oder von Materialien, die mit einer einmaligen Verwendung verbraucht sind, Zuschläge berechnet werden.“

 

Weiterführender Hinweis

• Weitere Beiträge aus der Serie „Aus Fehlern lernen“ haben wir in den Nrn. 8/2011, 2/2012 und 3/2012 von „Praxis Implantologie“ – PI – veröffentlicht.