27.06.2019·Implantologie

Zementreste ‒ ein unterschätztes Risiko für Periimplantitis

von Wolfgang Schmid, Schriftleiter ZahnmedizinReport, Berlin

| Neben der bakteriellen Besiedelung freiliegender Implantatoberflächen spielen auch iatrogene Faktoren ‒ wie unzureichende prothetische Versorgungen, ungünstige Implantatpositionierung, operative Komplikationen und nicht vollständig entfernte Zementreste ‒ eine wichtige Rolle bei der Entstehung periimplantärer Erkrankungen. Die Rolle der Zementreste geriet in den vergangenen Jahren etwas in Vergessenheit. Doch einige aktuelle Studien zeigen, dass die vollständige Entfernung von Zementresten für den Erfolg der implantatprothetischen Behandlung wichtig ist. |

Risikofaktoren für periimplantäre Mukositis

Eine Periimplantitis ist gekennzeichnet durch eine Entzündungsreaktion mit einhergehendem periimplantärem Knochenverlust. Zur Diagnose werden die Parameter „Bluten nach Sondieren“ und „Sondierungstiefe“ in Verbindung mit einer röntgenologischen Verlaufskontrolle herangezogen. Als Risikoindikatoren für die periimplantäre Mukositis wurden u. a. Biofilmakkumulation, Rauchen und Strahlung identifiziert. Weitere Nachweise für potenzielle Risikofaktoren einschließlich Diabetes, Mangel an keratinisierter Schleimhaut und Vorhandensein von überschüssigem Befestigungszement sind erforderlich. (1)

Risikofaktor Zementrest bei Suprakonstruktionen

Eine besondere Bedeutung kommt intrasulkulär verbliebenen Zementresten bei zementierten Suprakonstruktionen zu, die ähnlich wie Konkremente bei natürlicher Bezahnung eine Entzündungsreaktion hervorrufen und einen periimplantären Knochenabbau begünstigen können. Durch eine Röntgenaufnahme nach prothetischer Versorgung lassen sich verbliebene Zementreste erkennen. Auch der DIAGNOdent^® kann Zementreste erkennen: Prüfer untersuchten den gingivalen Sulkus in 2 mm Tiefe. Der Restzement wurde erkannt, indem die Gerätespitze vorsichtig um das Implantat herumgeführt wurde. Die Sensitivität und Spezifität von DIAGNOdent zum Nachweis von Restzement im Sulkus betrug 100 bzw. 96,67 Prozent. (2)

Methacrylat-Zement macht Probleme

Die Befestigung von Suprastrukturen auf Implantaten mit Zinkoxid-Eugenol-Zement ist eine alternative Methode, die in Betracht gezogen werden sollte, meinen PD Michael Korsch und Kollegen. Sie untersuchten an 34 Patienten die Auswirkungen zweier verschiedener Zemente auf den periimplantären Biofilm und die Entzündung. Bei 20 Patienten wurde ein Methacrylat-Zement (Premier Implant Zement^®) und bei 14 Patienten ein Zinkoxid-Eugenol-Zement (Temp Bond^®) verwendet. Bei der Revision und Nachsorge nach einem Jahr wurden mikrobielle Proben entnommen. Die Ergebnisse:

 

• Bei 12 (60 Prozent) der 20 Patienten mit Methacrylat-Zement (MA) wurde überschüssiger Zement gefunden. Suppuration wurde bei zwei (25 Prozent) Implantaten mit Methacrylat-Zement ohne Zementüberschuss und bei allen 12 (100 Prozent) Implantaten mit Methacrylat-Zement und Zementüberschuss beobachtet.

• Mit Zinkoxid-Eugenol-Zement zementierte Implantate hatten weder überschüssigen Zement noch Eiterbildung.

• Die taxonomische Analyse der mikrobiellen Proben ergab eine Anhäufung von parodontalen Krankheitserregern bei den MA-Patienten, unabhängig von der Anwesenheit von überschüssigem Zement. Im Vergleich dazu traten bei Patienten mit Zinkoxid-Eugenol-Zement signifikant weniger orale Krankheitserreger auf.

• Die Revision und Rektifikation mit Zinkoxid-Eugenol-Zement hatte einen positiven Einfluss auf den periimplantären Biofilm. (3)

 

Bereits in einer früheren ‒ in 2015 veröffentlichten ‒ Studie war Korsch zu dem Ergebnis gekommen, dass Zementüberschüsse eines Methacrylat-Zements (MA) negative Folgen auf das periimplantäre Gewebe ausüben. Über einen Zeitraum von zehn Monaten wurden 126 Implantate untersucht, deren Suprakonstruktion mit MA eingesetzt worden war. Dabei zeigte sich, dass bei 80 Prozent dieser Implantate periimplantäre Entzündungen und Attachmentverluste vorlagen. Nur durch die Entfernung von Krone und Abutment war es möglich, eine zuverlässige Sichtung und Entfernung des Zementüberschusses vorzunehmen. (4)

Risikofaktoren Implantatdurchmesser und Implantatmaterial

Der Implantatdurchmesser war signifikant mit der Häufigkeit von überschüssigem Zement verbunden. Die Implantatposition oder das Implantatsystem hatte keinen signifikanten Einfluss. Überschüssiger Zement wiederum war mit Blutungen bei Sondierung, Eiterung und periimplantärem Attachmentverlust verbunden. Mit zunehmender Verweildauer des Methacrylat-Zements wurde ein größerer Verlust der periimplantären Befestigung festgestellt. Letztere Assoziation war jedoch nicht signifikant. (4)

 

Auch das Implantatmaterial hat wohl eine Auswirkung: Die mittlere Oberfläche der Zementüberreste auf den Zirkoniumdioxid-Abutments betrug 778 ± 113 μm^² und auf den Titan-Abutments 1123 ± 252 μm^², was bezogen auf die mittlere Prozentfläche 3,27 Prozent der Gesamtoberfläche von Zirkoniumdioxid und 4,71 Prozent der Titan-Abutments entsprach.

 

 

Trennmittel reduziert die Überschüsse bei der Zementierung

Das zusätzliche Verwenden eines Trennmittels bei der Zementierung verbessert den Erfolg: Abutments und Kronen wurden mit Zinkoxid-Eugenol-Zement oder mit Methacrylat-Zement jeweils mit und ohne Anwendung eines Trennmittels über dem transmukosalen Bereich des Sekundärteils befestigt. In den Gruppen mit Trennmittel war die Menge der Zementüberreste deutlich geringer. Die Art des Befestigungsmaterials selbst hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Ergebnisse. Zementüberreste waren auf der mesialen und distalen Seite häufiger vorhanden als auf der bukkalen und lingualen Seite der Restauration. (6, 7)

 

Eine Lösungsmöglichkeit dieses Problems wäre die Verwendung spezieller Zementierungstechniken, bei denen die Krone zunächst auf einem Implantatanalog extraoral zementiert und erst dann ‒ nach Entfernung der Zementüberschüsse ‒ intraoral auf das Implantat aufgesetzt wird.

 

Zur Zementierung von Implantatkronen lässt Dr. Eberhard Frisch (Hofgeismar) seit mehreren Jahren ein individuell aus PMMA hergestelltes Replika des Kroneninneren herstellen. Dies besitzt einen Retentionspin als Haltegriff. Das Replika wird nach Einfüllen des Zements in die Krone eingebracht, der Zementüberschuss kann leicht mit Pellets entfernt werden. Die Krone wird dann nur mit dem verbliebenen, sehr dünnen Zementfilm auf dem Implantat befestigt. (8)

 

 

Deutliche Unterschiede bei subgingivaler Kronenrandlage und bei den Zementen

Zahnmediziner der RWTH Aachen untersuchten die Effizienz der Entfernung von Zementüberschüssen bei zwei verschiedenen Implantat-Kronendesigns mit unterschiedlich subgingival gelegenen Kronenrandtiefen. Zwei Kronendesigns eines ersten Molaren (36) wurden angefertigt: auf einem zentralen Implantat (KKD) und alternatives Kronendesign oder auf einem distal gesetzten Implantat. Die Implantate wurden unterschiedlich tief gesetzt: oberflächliche Randlage (0,8 mm) und tiefe Randlage (2 mm).

 

Beim Kronendesign zeigte die Analyse keine signifikanten Unterschiede. Für die verschiedenen Kronenrandlagen hingegen lagen bei den tiefer gelegenen Kronenrändern signifikant höhere Mengen an Zementresten vor. Die größten Zementrestmengen wurden bei dual härtendem Kunststoffzement gefunden, gefolgt von Polycarboxylat-Zement und Glasionomer-Zement. (10)

Zementreste wirkungsvoll entfernen

Extrudierter Zement während der Kronenzementierung von Zahnimplantaten kann zu periimplantären Erkrankungen führen, wenn er nicht ausreichend entfernt wird. Doch wie kann man Zementreste wirkungsvoll entfernen?

 

Eine Methode ist das Abtragen mit Kürette. Nachteil ist hier das Verkratzen der Abutments oder Implantate. Doch dies ist vernachlässigbar, meinen US-amerikanische Wissenschaftler. In deren Untersuchung wurden Kronen auf individuelle Abutments aus Zirkonoxid und Titan mit Zinkoxid-Eugenol-Zement zementiert. Eine Stahlkürette wurde eingesetzt, um den überschüssigen Zement zu entfernen. Nur wenige Abutments aus jeder Gruppe zeigten unter einem Rasterelektronenmikroskop Kratzer, und es wurden keine tiefen Kratzer oder Hohlkehlen beobachtet. (11)

Zement entfernen mit Zahnseide

Zahnmediziner der Universität Memphis empfehlen zur Zemententfernung mit Zahnseide die „Circular Crisscross Flossing“-Technik: Hierbei wird die Zahnseide einmal ganz um das Implantat geschlungen und an der Vorderseite überkreuzt. Dann wird die Zahnseide hin und her und nach unten bewegt. Im Vergleich mit der konventionellen C-Form-Zahnseidetechnik (bei der die Zahnseide wie ein Schal offen um das Implantat gelegt wird) wurde bei Anwendung der Crisscross-Technik der Zement signifikant besser abgetragen. (12)

 

Quellen

• (1) J Periodontol. 2018 Jun; 89 Suppl 1: S257‒S266. doi: 10.1002/JPER.16-0488. Peri-implant mucositis. Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE. (1)

• (2) J Oral Implantol. 2019 Apr; 45(2): 89‒93. doi: 10.1563/aaid-joi-D-17-00163. Epub 2018 Dec 4. Detection of Residual Excess Zinc Oxide-Based Cement With Laser Fluorescence (DIAGNOdent): In Vitro Evaluation. Alikhasi M, Zadeh BY, Mansourian A, Nokhbatolfoghahaei H. (2)

• (3) Clin Implant Dent Relat Res. 2018 Oct; 20 (5): 806‒813. doi: 10.1111/cid.12650. Epub 2018 Aug 20.Impact of dental cement on the peri-implant biofilm-microbial comparison of two different cements in an in vivo observational study. Korsch M, Marten SM, Walther W, Vital M, Pieper DH, Dötsch A4. (10)

• (4) Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jan; 17 Suppl 1: e45‒53. doi: 10.1111/cid.12122. Epub 2013 Jul 24. Predictors of excess cement and tissue response to fixed implant-supported dentures after cementation. Korsch M, Robra BP, Walther W. (3)

• (5) J Long Term Eff Med Implants. 2018; 28 (3): 223‒232. doi: 10.1615/JLongTermEffMedImplants.2018027223. Relationship Between Dental Cement Materials of Implant-Supported Crowns with Peri-Implantitis Development in Humans: A Systematic Review of Literature. Garzon H, Camilo A, Camilo T, Johana C, Javier C, Jefferson C, Nidia T. (4)

• (6) J Oral Implantol. 2019 Apr 22. doi: 10.1563/aaid-joi-D-18-00283. [Epub ahead of print] Influence of Luting Materials and Methods and the Restoration Surface on the Amount of Cement Remnants in Implant Restorations. Lee JH, Yang SE, Lee J, Lee SY. (5)

• (7) Int J Oral Maxillofac Implants. 2019 Suppl; 34: s25‒s33. doi: 10.11607/jomi.19suppl.g2. Peri-implant Mucosal Tissues and Inflammation: Clinical Implications. Fiorellini JP, Luan KW, Chang YC, Kim DM, Sarmiento HL. (6)

• (8) zm 24/2015. Implantate: ZE ohne Probleme*? Frisch E (7)

• (9) Int J Oral Maxillofac Implants. 2019 Mar/Apr; 34 (2): e17‒e19. doi: 10.11607/jomi.7492. A Simplified Technique to Control Excess Cement Material Underneath Cement-Retained Implant Restorations: Technical Note. Romanos GE. (8)

• (10) DGPro-Kongress 2019. Effizienz der Zemententfernung bei zwei verschiedenen Kronendesigns auf Einzelimplantaten mit zwei subgingivalen Kronenrandlagen Tuna T, Apeldorn C, Bishti S, Rittich A, Wolfart S. (9)

• (11) J Prosthet Dent. 2019 Mar; 121 (3): 504‒509. doi: 10.1016/j.prosdent.2018.07.006. Epub 2018 Dec 1. Comparison of the effects of cement removal from zirconia and titanium abutments: An in vitro study. Dahiya A, Baba NZ, Kattadiyil MT, Goodacre CJ, Mann A. (11)

• (12) J Oral Implantol. 2018 Jun;44 (3): 177‒183. doi: 10.1563/aaid-joi-D-17-00265. Epub 2018 Feb 13. Evaluation of Effectiveness of Cement Removal From Implant-Retained Crowns Using a Proposed „Circular Crisscross“ Flossing Technique. Ferreira CF, Shafter M, Jain V, Wicks RA, Linder E, da Silva Ledo CA. (12)