04.07.2012·Kostenerstattung Implantation nach externer Sinusbodenelevation und Reaktion der privaten Krankenversicherung
·Kostenerstattung
Implantation nach externer Sinusbodenelevation und Reaktion der privaten Krankenversicherung
| Die Diagnose: Es besteht eine Freiendsituation im rechten Oberkiefer, die Zähne 16 bis 18 fehlen. Nach vorausgegangener externer Sinusbodenelevation sollen in der zweiten OP-Phase zwei Implantate regio 16 und 17 inseriert und nach drei bis vier Monaten freigelegt werden. |
|
||||||
Zähne |
Geb.-Nr. |
Zahl |
Leistung |
Faktor |
Betrag |
Material |
Ä3 |
1 |
Eingehende Beratung |
3,5 |
30,60 |
||
0010 |
1 |
Eingehende Untersuchung |
2,3 |
12,94 |
||
§ 4/3 |
1 |
Alginatabformung |
1,0 |
3,00 |
||
§ 9 |
1 |
Superhartgipsmodell |
1,0 |
9,40 |
||
§ 9 |
1 |
Orientierungsschablone mit Bohrhülse |
1,0 |
82,00 |
||
0030 |
1 |
Heil- und Kostenplan |
2,3 |
25,87 |
||
Ä5004 |
1 |
Panoramaschichtaufnahme |
1,8 |
41,96 |
||
16 |
0090 |
1 |
Infiltrationsanästhesie |
2,3 |
7,76 |
|
17 |
0100 |
1 |
Leitungsanästhesie |
2,3 |
9,05 |
|
§ 4/3 |
2 |
Anästhetikum |
1,0 |
2,32 |
||
OK |
9000 |
1 |
Implantatbezogene Analyse und Vermessung |
3,5 |
174,01 |
|
§ 10/1 GOÄ |
1 |
OP-Abdeckset steril |
1,0 |
27,96 |
||
OK |
9003 |
1 |
Orientierungsschablone |
2,3 |
12,94 |
|
§ 4/3 |
1 |
Einpatientenbohrer/-fräsen Set |
1,0 |
64,26 |
||
16 |
9010 |
1 |
Implantatinsertion, je Implantat |
3,0 |
260,67 |
|
17 |
9010 |
1 |
Implantatinsertion, je Implantat |
3,0 |
260,67 |
|
0530 |
1 |
Zuschlag bei nicht stationärer Durchführung |
1,0 |
123,73 |
||
§ 4/3 |
2 |
Implantate Fa. xy, Typ xy |
1,0 |
xy |
||
§ 4/3 |
2 |
Verschlussschrauben (wenn separat zu bestellen) |
1,0 |
xy |
||
§ 10/1 GOÄ |
1 |
Einmal-Infusionsbesteck & NaCl2 |
1,0 |
30,00 |
||
16-18 |
Ä2675 |
1 |
Partielle Vestibulumplastik |
2,3 |
113,95 |
|
§ 4/3 |
2 |
Atraumatische Naht |
1,0 |
7,00 |
||
Ä530 |
1 |
Kältepackung anlegen mit Verband |
2,3 |
3,67 |
||
§ 10 GOÄ |
1 |
Cool-Pack |
1,0 |
0,95 |
||
Ä5004 |
1 |
Panoramaschichtaufnahme |
1,8 |
41,96 |
||
18-16 |
3290 |
3 |
Kontrolle nach chirurgischem Eingriff |
2,3 |
21,33 |
|
18-16 |
3300 |
1 |
Nachbehandlung |
2,3 |
8,41 |
|
Ä1 |
1 |
Beratung kurz |
2,3 |
10,72 |
||
Ä5 |
1 |
Symptombezogene Untersuchung |
2,3 |
10,72 |
||
Ä5000 |
1 |
Röntgenaufnahme |
1,8 |
5,25 |
||
Zähne |
Geb.-Nr. |
Zahl |
Leistung |
Faktor |
Betrag |
Material |
16 |
0090 |
1 |
Infiltrationsanästhesie |
2,3 |
7,76 |
|
17 |
0100 |
1 |
Leitungsanästhesie |
2,3 |
9,05 |
|
§ 4/3 |
2 |
Anästhetikum |
1,0 |
2,32 |
||
16 |
9040 |
1 |
Freilegen eines Implantats |
2,3 |
80,98 |
|
17 |
9040 |
1 |
Freilegen eines Implantats |
2,3 |
80,98 |
|
18 -16 |
3300 |
1 |
Nachbehandlung |
2,3 |
8,41 |
|
§ 4/3 |
2 |
Gingiva-/Sulcusformer |
1,0 |
xy |
||
§ 4/3 |
2 |
Atraumatische Naht |
1,0 |
7,00 |
||
Ä75 |
1 |
Ausführlicher Befundbericht |
2,3 |
17,43 |
||
Porto |
1 |
Porto für Arztbrief |
1 |
0,55 |
Voraussichtliches Honorar für ärztliche / zahnärztliche Leistungen: |
Euro |
xxxx,xx |
|
Voraussichtliche Material- und Laborkosten: |
Euro |
xxx,xxx |
|
Voraussichtliche Gesamtsumme: |
Euro |
xxxx,xxx |
Erläuterungen und Hinweise der Praxis unter Heil- und Kostenplan
Bei einzelnen Positionen wird bei besonderen anatomischen Schwierigkeiten der Faktor 3,5 berechnet. Die Gebührenbemessung richtet sich nach § 5 Abs. 1 der GOZ 2012 sowie der GOÄ ‘96 und wird unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung gemäß § 5 Abs. 2 GOZ innerhalb des Gebührenrahmens während der Operation ermittelt. Eine Festlegung auf bestimmte Steigerungssätze ist deshalb erst nach Erbringung der Leistung möglich. Das bedeutet, dass die Überschreitung des Regelsatzes nur geschätzt ist. In der Rechnung werden wir gemäß § 5 Abs. 2 GOZ eine Begründung angeben.
Der Heil- und Kostenplan beruht auf den derzeit gültigen Gebührenordnungen und den aktuellen Materialpreisen. Sollten sich diese im Verlauf der Behandlung ändern, können Abweichungen in der Rechnung zum Kostenvoranschlag entstehen. Wir machen ausdrücklich darauf aufmerksam, dass aufgrund tariflicher Bestimmungen Ihres Versicherungsvertrages oder der Richtlinien Ihrer Beihilfestelle eine Kostenerstattung nicht gewährleistet sein kann.
Die Reaktion der privaten Krankenzusatzversicherung
Die Versicherung schreibt zu einzelnen Gebührenpositionen:
GOÄ-Nr. 3
Die Leistung nach der Nr. 3 GOÄ ist nur als einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach der Nr. 0010 oder einer Untersuchung nach den Nrn. 5 oder 6 der GOÄ berechnungsfähig. Andere weitere Leistungen dürfen nicht neben der Leistung nach der Nr. 3 berechnet werden. Dies geht aus der GOZ im Kapitel A Abs. 1 hervor. Aus dem vorliegenden Heil- und Kostenplan ist nicht ersichtlich, ob die Leistungserbringung dieser Gebührennummer in der gleichen Sitzung oder in unterschiedlichen Sitzungen erbracht werden soll. Daher behalten wir uns eine Prüfung bei Vorlage der endgültigen Rechnung vor. Somit ergibt sich ein nicht beurteilbarer Betrag von 30,59 Euro.
PRAXISHINWEIS | Auf diesen Hinweis sollten Sie nicht reagieren, auf der Rechnung erscheinen die Behandlungsdaten. |
GOÄ-Nr. 2675
Die GOÄ-Nr. 2675 können wir bei der Erstattung nicht berücksichtigen, da Maßnahmen der primären Wundversorgung mit den Gebühren der chirurgischen Hauptleistung abgegolten sind. Dies ergibt sich aus den Allgemeinen Bestimmungen für Abschnitt K der GOZ. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 113,94 Euro.
PRAXISHINWEIS | Der Sachbearbeiter zitiert hier die ehemaligen Bestimmungen. Zitieren Sie aus dem Abschnitt K Implantologie den ersten Absatz, denn dort findet sich seit der Novellierung die folgende Passage: „Die primäre Wundversorgung (zum Beispiel Reinigen der Wunde, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, ggf. einschließlich Fixieren eines plastischen Wundverbandes) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt K und nicht gesondert berechnungsfähig.“ Eine Vestibulumplastik dient der Vertiefung des Mundbodens und ist – nach wie vor – als selbstständige Therapie durchführbar und medizinisch notwendig. Der Umfang einer primären Wundversorgung ist noch detaillierter in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts D Chirurgie beschrieben. |
GOZ-Nr. 3290
Die Leistung nach der GOZ-Nr. 3290 kann je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich nur einmal in Ansatz gebracht werden. Dies ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung der Nr. 3290. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 14,22 Euro.
PRAXISHINWEIS | Auf diesen Hinweis sollten Sie nicht reagieren, auf der Rechnung erscheinen die Behandlungsdaten. |
Materialkosten
Die Kosten für die OP-Materialien können wir bei der Erstattung nicht berücksichtigen. Diese Kosten sind bereits mit den OP Zuschlägen nach den GOZ-Nrn. 0500 bis 0530 abgegolten, dies ergibt sich aus Abschnitt L Abs. 1 der GOZ. Somit ergibt sich ein nicht erstattungsfähiger Betrag von 57,96 Euro.
PRAXISHINWEIS | Hier hat die Versicherung Recht; im Heil- und Kostenplan wurde sowohl das sterile Einmal-OP-Abdeckset als auch das Einmal-Infusionsbesteck mit NaCl2-Lösung nach § 10 Abs. 1 GOÄ als Einmalmaterial angeführt. Da jedoch neben der Implantation der OP-Zuschlag nach GOZ-Nr. 0530 anfällt, sind diese Kosten seit dem 1. Januar 2012 in den neuen Zuschlägen enthalten. Eine Reaktion im Vorfeld der OP ist nicht erforderlich, da diese Posten bei der Rechnungslegung nicht mehr auftreten werden. |