31.01.2011 |Kostenerstattung

Was spricht für die Digitale Volumentomographie (DVT) in der Implantologie?

In diesem Beitrag finden Sie einige Erläuterungen zur medizinischen Notwendigkeit einer DVT-Aufnahme, die Sie im Schriftwechsel mit privaten Kostenträgern – fallbezogen – verwenden können. 

 

Bei der digitalen Volumentomographie (DVT) handelt es sich um eine digitale Aufnahmetechnik, bei der das gesamte Aufnahmefeld in einem Umlauf erfasst wird. Auf einer zirkulären Bahn wird eine große Anzahl von Projektionsaufnahmen erzeugt, aus denen unmittelbar ein 3D-Volumen des zu untersuchenden Körperteils
– hier Ober- und Unterkiefer – berechnet wird. Aus dem Rohdatensatz lassen sich beliebige axiale Rekonstruktionen erstellen.  

Der Einsatz des DVT in der Implantologie

Aufgrund der hohen metrischen Präzision des DVT im Vergleich zu herkömmlichen zweidimensionalen Verfahren – wie der PSA – kann die anatomische Situation verzerrungsfrei dargestellt und eine präzise dreidimensionale metrische Analyse des Knochenangebots – einschließlich der Beurteilung des Augmentationsbedarfs – software-basiert simuliert und evaluiert werden. Der ideale Implantattyp, die Implantatlänge und der Implantatdurchmesser unter Einbeziehung individueller anatomischer und prothetischer Erfordernisse werden millimetergenau festgelegt. Benachbarte Risikostrukturen können exakt lokalisiert und geschont werden. 

 

Die Verwendung von Osteotomen im Oberkiefer führt sehr schnell zu Kortikalisschädigungen, wenn die trabekuläre Struktur des Knochens nicht bekannt ist. Sofern die kortikalen Strukturen überwiegen, kann der Implantologe frühzeitig auf die klassische Bohreraufbereitung zurückgreifen, um eine Schädigung der Kortikalis und die damit zusammenhängende Knochenresorption zu reduzieren. 

Der Operateur kann das Vorgehen besser planen

Die mittels DVT und 3D-Analyse ermittelten Werte und Erkenntnisse werden dazu verwendet, eine möglichst exakte prothetisch orientierte Positionierung der Implantate unter bestmöglicher Ausnutzung des Knochenangebots zu planen. Durch diese Kenntnis kann der Operateur das Vorgehen – besonders bei der Pilotbohrung – besser steuern. Je nach Schneidverhalten der Bohrer ist ein unterschiedlich hoher Kraftaufwand für die Aufarbeitung der Kortikalis notwendig. Nach Aufarbeitung der Implantatkavität kann es in den darauf folgenden weichen Anteilen der Spongiosa leicht zu einer tiefen Präparation mit Verletzung anatomischer Strukturen kommen. 

 

Die Perforation der Schneider`schen Membran kann beim Einbringen des Implantats vermieden werden, wodurch das Risiko einer unbeabsichtigten Perforation mit minimierter Überlebensdauer des Implantats deutlich reduziert werden kann.  

 

Bei einer lingualseitigen Präparation im Weichgewebe kommt es häufig zu Verletzungen des Mundbodens, insbesondere im unterschnittigen Unterkiefer. Starke Blutungen der Arteriae submentalis und sublingualis führen zu einer erheblichen Schwellung des Mundbodens mit anschließend erforderlicher Verlegung der Atemwege.  

Irreversible Schädigungen können vermieden werden

Schädigungen des Nervus alveolaris inferior zeigen sich klinisch durch eine Parästhesie, Hypästhesie oder Dysästhesie im Versorgungsgebiet. Mit der Auswertung dreidimensionaler Bildverfahren können diese – meist irreversiblen – Schädigungen vermieden werden. Eine Kompression, das Durchtrennen oder die Lazeration des Nerven kann bei der Vorbereitung des Implantatlagers oder der Implantatinsertion verhindert werden, wenn die Lage der gefährdeten Strukturen eindeutig feststeht. Defizite im vorhandenen Gewebeangebot können detektiert und die Notwendigkeit von Augmentationen und/oder speziellen knochenchirurgischen Maßnahmen erkannt sowie entsprechende Maßnahmen geplant werden.  

 

Die Übertragung aus der räumlichen Information des Planungssystems in die OP-Realität kann über computerunterstützt gefertigte Übertragungs- bzw. Bohrschablonen oder mit Hilfe der direkten Instrumentennavigation erfolgen. Aufgrund der erhobenen Daten kann auch bereits die prothetische Sofort- und/oder Endversorgung geplant und umgesetzt werden. 

 

Bei der Sanierung komplexer Fälle ist eine bildgebende dreidimensionale Diagnostik mit einer DVT-Aufnahme aus der zahnmedizinischen Radiologie nicht mehr wegzudenken. Ein DVT erweitert nicht nur die diagnostischen Möglichkeiten, sondern reduziert das Risiko bei der Operation durch verbesserte präoperative Diagnosestellung und präzisere risikoärmere OP-Planung. In einfachen Fällen kann dazu eine zweidimensionale Panoramaschichtaufnahme ausreichen. 

PSA: Nur eingeschränkte Beurteilung der Substanz möglich

Eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) ermöglicht eine Beurteilung des Kieferknochens im Hinblick auf pathologische Veränderungen und eine Beurteilung der vorhandenen Zähne sowie relevanter Strukturen. Systembedingt vergrößern Schichtaufnahmen die relevante Anatomie jedoch um 25 bis 30 Prozent. Dabei ist die Vergrößerung des Bildes nicht gleichmäßig. Der Vergrößerungsfaktor schwankt je nach Bauart des Geräts und hängt auch von der Positionierung des Patienten bei der Aufnahme ab.  

 

Daher sollten derartige Aufnahmen mit Hilfe von Referenzkörpern (Kugeln oder Stiften) aus Metall kalibriert werden, um die reale Größe der anatomischen Strukturen berechnen zu können. Insbesondere wenn eine räumliche Darstellung des vertikalen und horizontalen Knochenlagers erforderlich ist, erlauben PSAs nur eine eingeschränkte Beurteilung der vorhandenen Substanz. Dadurch kann es zu einer Fehlpositionierung von Implantaten kommen, die auch die Verletzung wichtiger anatomischer Strukturen zur Folge haben kann. 

Genaue Position der prothetischen Versorgung wichtig

Durch die DVT-Diagnostik hingegen steht eine Vermessungsoption zur metrischen Analyse zur Verfügung. Da die Darstellung der Schicht bereits metrisch kalibriert wurde, ist es nicht notwendig, einen Referenzkörper zur Kalibrierung zu verwenden. Ebenso wichtig ist es bei der Planung, die genaue Position der prothetischen Versorgung – hier: Suprakonstruktion – zu kennen. Mittels einer Scanschablone mit Titanmarkern oder röntgenopaken Zähnen wird der prothetische Vorschlag des Zahntechnikers umgesetzt. 

Erstattung der Kosten durch private Kostenträger

Private Kostenträger stellen kategorisch die medizinische Notwendigkeit in Frage, so dass der Implantologe immer wieder um Stellungnahme gebeten wird. Der Bundesgerichtshof hat zwar markante Urteile zur medizinischen Notwendigkeit gefällt – so am 29. Mai 1991 (Az: IV ZR 151/90) und am 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01; Abruf-Nr. 030948); dennoch ist stets der Einzelfall zu betrachten.  

 

Wird im Vorfeld einer Implantattherapie kein DVT gefertigt, weil der Kostenträger Einwände erhoben hat, so kann dies im Schadensfall zu einem haftungsrechtlichen Problem führen. Im Falle des Vorwurfs eines Befunderhebungsversäumnisses wird der Implantologe dann gefragt, warum er zur Absicherung seiner Diagnose nicht weitere Untersuchungen durchgeführt hat. Praktikabel ist daher die Entwicklung eines praxisinternen DVT-Aufklärungsbogens, der für die juristischen Aufklärungspflichten und die Beantwortung von Anfragen privater Kostenerstatter verwendet werden kann. Die Behandlungsunterlagen können nach einem DVT um die computergestützte Auswertung ergänzt und für eine detaillierte OP-Aufklärung mit Unterstützung der 3D-Analyse eingesetzt werden.  

 

Im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungsphase sollte der Patient unmissverständlich darüber aufgeklärt werden, dass er die Kosten für das DVT mit Auswertung und zahntechnischen Leistungen gegebenenfalls selbst tragen muss und die Kostenabklärung ihm obliegt. 

 

Weiterführender Hinweis

• Beachten Sie dazu auch den Beitrag „Musterschreiben zur Abrechnung des DVT“ in „Praxis Implantologie“ – PI – Nr. 7/Dezember 2010, S. 11.

 

In diesem Beitrag finden Sie einige Erläuterungen zur medizinischen Notwendigkeit einer DVT-Aufnahme, die Sie im Schriftwechsel mit privaten Kostenträgern – fallbezogen – verwenden können.