29.01.2013·Leserforum Reaktion auf eine unzureichende Erstattung von Implantatmaterialien nach Sachkostenlisten?
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Reaktion auf eine unzureichende Erstattung von Implantatmaterialien nach Sachkostenlisten?
| In diesem Beitrag beantworten wir die Frage eines Lesers aufgrund des Beitrages über Sachkostenlisten im Januar-Heft von „Praxis Implantologie“. |
Frage: „Sie haben über die Sachkostenliste und die Hintergründe berichtet. Wir haben aktuell zwei Patientenfälle, in denen die Union Krankenversicherung und die Deutscher Ring Krankenversicherung bei Implantatmaterialien eine seltsame Erstattung vornehmen, die wir nicht nachvollziehen können. Nach beiden Sachkostenlisten werden für diese Materialien nur sehr niedrige Pauschalbeträge je Implantat bei der Erstattung berücksichtigt. Ist das rechtens? Gibt es in den Sachkostenlisten Hinweise für die Versicherten, was sie bei Zahnersatz-Versorgungen beachten müssen?“
Antwort: Ja, Sachkostenlisten enthalten nicht nur zahntechnische Leistungsziffern, sondern durchaus auch Hinweise zu Implantatpauschalen. Da private Krankenversicherungen unterschiedliche Sachkostenlisten in den Tarifen hinterlegt haben, kann nachfolgend nur beispielhaft von Summen gesprochen werden.
Patient muss prüfen: Ist Einschränkung Bestandteil des Tarifs?
Die V-Tarife sind so genannte „Bausteintarife“, die innerhalb der Vollversicherung Kombinationsmöglichkeiten zulassen. Dabei gibt es zahlreiche unterschiedliche Tarife mit ihren jeweiligen Sachkostenlisten. Innerhalb dieser Sachkostenlisten ist nicht immer ein direkter Hinweis auf die Erstattung von Implantatmaterialien zu finden. Bei einem Versicherten im Tarif VZ der Union Krankenversicherung enthielt nach Prüfung und Bearbeitung einer Zahnarztrechnung die „Anlage zur Laborkostenprüfung gemäß Preis- und Leistungsverzeichnis“ den folgenden Hinweis:
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„Wir erstatten laut unserem Preis- und Leistungsverzeichnis eine Pauschale in Höhe von 291,44 Euro zuzügl. 7 % Mwst. = 311,84 Euro pro Implantat, inklusiv aller vom Systemlieferanten zu stellenden Konfektionsteile. Hierbei kommt es nicht darauf an, ob dieses von einem oder mehreren Zahnärzten bzw. Kieferchirurgen in Einzelteilen in Rechnung gestellt wurde. Wir addieren alle Systemteile, unabhängig von dem beteiligten Zahnarzt bzw. Kieferchirurgen, um diese dann unserer Pauschale entgegenzusetzen.“ |
Diesem Hinweis kann entnommen werden, dass zum Beispiel für Implantat, Verschlussschraube, Einpatientenfräsen, Gingivaformer, Laborimplantat, Implantataufbau, Kunststoff- oder Goldkappe, Befestigungsschraube sowie fallbezogen Matrize, Stegkappe, Stegsegmente etc. lediglich in toto einmalig der Bruttowert von 311,84 Euro pro Implantat geleistet wird. Wenn diese Materialeinschränkung tatsächlich Bestandteil des Tarifs ist, ist an der geringen Kostenbeteiligung nichts auszusetzen. Hier muss unbedingt der Versicherte prüfen, ob diese Pauschale in der Sachkostenliste oder in den allgemeinen Tarifbestimmungen aufgeführt ist. Bei Implantaten mit einer speziellen Oberflächenstruktur reicht der genannte Preis noch nicht einmal aus, um die Implantatkosten zu decken.
Deutscher Ring: Preis- und Leistungsverzeichnis
Zu Ihrer zweiten Frage lässt sich sagen, dass die Inhalte der Sachkostenlisten sehr unterschiedlich sind. Da Sie die Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G. erwähnen, zeigen wir an dieser Stelle beispielhaft, welche Informationen sich in einem Preis- und Leistungsverzeichnis dieser Versicherung (Stand 1. Juli 2011) befinden können:
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Der Patient hat den Tarif gewählt und ist somit an die Vorgaben gebunden
Die Hinweise dieser – und auch anderer – Krankenversicherungen sind eindeutig: Der Patient als Kunde der Versicherung – das Vertragsverhältnis besteht zwischen diesen beiden Parteien – hat sowohl die Versicherung als auch den Tarif gewählt und ist somit an die Vorgaben gebunden. Daher müssen weder Praxis- noch Laborrechnungen geändert werden, nur weil der Patient eine höhere Erstattung erreichen möchte. Eine Änderung durch den Zahnarzt auf Druck eines Patienten stellt einen Betrug dar und kann durchaus strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen.