31.10.2019·Wiederherstellungen

Vereinfachtes Verfahren bei Wiederherstellungen: Was Sie dazu wissen müssen

| Für Wiederherstellungen ‒ dazu gehören auch Erweiterungen, Unterfütterungen und die Erneuerung von Verblendungen ‒ können die Gesamtvertragspartner Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens vereinbaren. In derartigen Fällen muss keine Genehmigung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse erfolgen. Was ist bei dem „vereinfachten Verfahren“ zu beachten? |

Das vereinfachte Verfahren

Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Befund-Nrn. 6.0‒6.9 können bei Vorliegen des vereinfachten Verfahrens ohne Bewilligung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse (Kostenübernahme) über die KZV abgerechnet werden, soweit kein „Härtefall“ oder andere Ausnahmen vorliegen. Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Befund-Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 unterliegen nicht in allen Bundesländern dem vereinfachten Verfahren, daher sind die regionalen Bestimmungen der KZV zu beachten.

 

Das Ausfüllen des Befundschemas entfällt bei Wiederherstellungsmaßnahmen nach dem vereinfachten Verfahren. Die Art der Wiederherstellung ist jedoch mit Kiefer- bzw. Zahnangabe im Bemerkungsfeld, Abschnitt „I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan“, einzutragen, um den Umfang der Wiederherstellung nachvollziehbar zu dokumentieren.

 

Das vereinfachte Verfahren gilt nur, wenn eine Wiederherstellungsmaßnahme als alleinige Leistung erbracht wird oder in Fällen, in denen die Befund-Nrn. 1.4 und 1.5 in Verbindung mit Befund-Nr. 6.8 anfallen. In Kombination mit den Befundklassen 1 bis 5 und Befund-Nrn. 6.10, 7.1, 7.2, 7.5 und 7.6 sind die Festzuschüsse immer vor Beginn der Behandlung von der Krankenkasse zu bewilligen.

 

Der Patient muss seine Zugehörigkeit zu der in Anspruch genommenen Krankenkasse auch beim vereinfachten Verfahren durch Vorlage seiner elektronischen Gesundheitskarte (eGK) nachweisen. Zudem bestätigt er seine Zugehörigkeit durch Unterschriftleistung im Feld „Erklärung des Versicherten“ auf dem Heil- und Kostenplan (HKP), Teil 1.

Wann ein vereinfachtes Verfahren nicht möglich ist

Nachfolgend wird erläutert, in welchen Fällen die Anwendung des vereinfachten Verfahrens nicht möglich ist.

 

Kein vereinfachtes Verfahren bei Härtefall

Besteht zum Zeitpunkt der Behandlung eine Härtefallregelung gemäß § 55 Abs. 2 SGB V, ist das vereinfachte Verfahren für Wiederherstellungsmaßnahmen nicht anwendbar. In derartigen Fällen ist der HKP vor Behandlungsbeginn der Krankenkasse zur Bewilligung der Festzuschüsse vorzulegen. In Abschnitt „IV. Zuschussfestsetzung“ des HKP ist das Feld „Es liegt ein Härtefall vor“ von der Krankenkasse anzukreuzen.

 

Handelt es sich um eine Regelversorgung, werden die Gesamtkosten nach BEMA und BEL II über die KZV abgerechnet ‒ auch der Kostenanteil, der ggf. den doppelten Festzuschuss überschreitet (tatsächliche Kosten). Bei gleich- oder andersartigen Wiederherstellungen wird der doppelte Festzuschuss gewährt und der Patient muss in der Regel einen Eigenanteil ‒ nach vorheriger wirtschaftlicher Aufklärung ‒ leisten. Unterschreiten die tatsächlichen Kosten den doppelten Festzuschuss, werden nur diese Kosten übernommen. Keinesfalls darf der Zahnarzt oder der Patient einen übrigen Geldbetrag für sich vereinnahmen.

 

Kein vereinfachtes Verfahren bei Sondergruppen

Das vereinfachte Verfahren gilt beispielsweise nicht bei Statusergänzung für Anspruchsberechtigte nach dem Bundesversorgungs- oder Entschädigungsgesetz (Status 6), EU-/Zwischenstaatlichen Abkommen (Status 7 und 8), der Bundeswehr, der Bundespolizei, der Berufsgenossenschaft sowie Gemeindeunfallverbänden und Sozial- und Versorgungsämtern. Beachten Sie eventuelle Sonderregelungen in Ihrer KZV-Region.

 

Kein vereinfachtes Verfahren in der Gewährleistung

Der Zahnarzt übernimmt bei Zahnersatz eine zweijährige Gewähr (§ 136a SGB V). Die Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen ist in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen. Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und Mischfällen prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen. Im Feld „Bemerkungen“ ist der Grund der Wiederherstellung innerhalb der Gewährleistungspflicht zu notieren. In diesen Fällen ist die Stellungnahme des jeweiligen Kostenträgers abzuwarten. Mit der Behandlung darf im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht vor Bewilligung der Festzuschüsse begonnen werden.

 

Kein vereinfachtes Verfahren bei unklarer Befund-Einstufung

Eine Genehmigung des HKP sollte bei der betreffenden Krankenkasse eingeholt werden, wenn die Wiederherstellung nicht eindeutig einem Festzuschuss zugeordnet werden kann. Das ist beispielsweise der Fall, wenn die Friktion von Teleskopkronen wiederhergestellt werden soll. Die Festzuschuss-Richtlinien erlauben keine eindeutige Zuordnung solcher Wiederherstellungsmaßnahmen. Da jedoch die Wiederherstellung der Funktion des Kombinations-Zahnersatzes im Vordergrund steht, können für „anerkannte Methoden“ Festzuschüsse gewährt werden.

 

Für diese Wiederherstellungsmaßnahmen kann je Prothese die Befund-Nr. 6.1, Nr. 6.3 oder Nr. 7.7, unabhängig von der Anzahl der aktivierten Teleskop- bzw. Konuskronen, ansatzfähig sein. Je nach Art der zahntechnischen Leistung wird jedoch kein Festzuschuss gewährt. Ein Hinweis im Bemerkungsfeld über die zahntechnische Maßnahme zur Friktionsverbesserung und eine Zahnangabe ist daher wichtig.

 

Kein vereinfachtes Verfahren bei Wiederherstellung von Interimsprothesen

Die Bewilligung eines Festzuschusses für die Wiederherstellung einer Interimsprothese (z. B. bei Bruch, Unterfütterung, Klammerreparatur) ist notwendig, wenn eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz beispielsweise aufgrund einer noch nicht abgeschlossenen Wundheilung erforderlich ist. Die Krankenkasse ist jedoch nicht verpflichtet, die Kosten der Wiederherstellung zu tragen, da es sich um einen „Interims-“Ersatz handelt und nach dem § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeit) sowie nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 12 eine endgültige Versorgung mit Zahnersatz anzustreben ist.

 

 

Die Bonusregelung

Bei Wiederherstellungsmaßnahmen ohne Bewilligung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse ist der Bonus durch die Praxis zu vermerken. Mögliche Eintragungen sind: „00“, „20“ oder „30“. Kann der Bonusanspruch nicht zweifelsfrei ermittelt werden, ist es am einfachsten, den Bonus „00“ bei der Abrechnung anzusetzen. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Patient einen höheren Bonus bekommt, wird der Differenzbetrag nach Vorlage des Bonusheftes von der Krankenkasse direkt an den Patienten ausbezahlt.

Die Privatvereinbarung

Das Recht, vor Beginn der Wiederherstellung die Bewilligung einzuholen, auch wenn das vereinfachte Verfahren besteht, bleibt in der Entscheidung des Zahnarztes. Besteht kein vereinfachtes Verfahren für die vorgesehene Wiederherstellung in Ihrer KZV-Region oder kann eine Bewilligung aufgrund der Geschäftszeiten der Krankenkasse nicht sofort eingeholt werden, sollte der Patient bei unaufschiebbaren Wiederherstellungsmaßnahmen den Wunsch für das sofortige Durchführen der Leistungen vorab unterzeichnen. Dafür wird eine Privatvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z mit Therapieplan ausgestellt und vom Zahnarzt und vom Patienten vor Behandlungsbeginn unterzeichnet.

Abrechnung beim vereinfachten Verfahren

Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Zahnarzt die Festzuschüsse mit Ausnahme andersartiger Wiederherstellungsmaßnahmen (§ 55 Abs. 5 SGB V) mit der KZV ab. Andersartige Wiederherstellungsmaßnahmen sind im Abschnitt „V. Rechnungsbeträge“, Zeile 8, rechte Spalte, mit „D“ (Direktabrechnung) zu kennzeichnen. Der Versicherte erhält die Gesamtrechnung. Der HKP ist im Original mit Eingliederungsbestätigung (Datum und Unterschrift) beizufügen. Für Nachfragen sollte eine Kopie des ausgehändigten HKP in der Praxis archiviert werden. Der Versicherte hat einen Anspruch auf Erstattung der richtlinienkonformen Festzuschüsse durch seine Krankenkasse.