• Implantatposition

?

• Modelle zur Planung und Diagnose herstellen

?

• Modelle einartikulieren

?

• Zahntechnische Implantatanalyse integrieren

?

• Wax-/Set-up fertigen

?

• Röntgen- und Bohrschablone herstellen

?

• Scan- und 3D-Bohrschablone – nach DVT und Datenanalyse – fertigen

?

• Name des Implantatherstellers

?

• Name des Implantatsystems

?

• Welcher Implantattyp soll inseriert werden?

?

• (Langzeit-)Provisorium aufnehmen – ein- oder zweiteilig

?

• Ausformung des Emergenz-Profils

?

• Funktionsanalytische Leistungen

?

• Bei Kassenpatient: Besteht ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36a?

?

• Implantatkrone zementier- oder verschraubbar

?

• Implantatkrone einteilig (Krone mit Implantataufbau => ein Element)

?

• Implantatkrone zweiteilig (Krone mit Implantataufbau => zwei Elemente)

?

• Konfektionierter Implantataufbau aus Titan

?

• Individuell gefräster Implantataufbau, zum Beispiel aus Titan oder Zirkon

?

• Individuell gefräster Implantataufbau auf Titanklebebasis

?

• Implantatkrone – welches Material (zum Beispiel Gold, NEM, Titan, Zirkon)

?

• Implantatkrone teil- oder vollverblendet

?

• Zirkonkrone: Welche Art an Zirkonmaterial?

?

• Zikronkrone gefräst als Käppchen mit Verblendung

?

• Zirkonkrone vollanatomisch gefräst, Maltechnik

?

• Andere Variante gewünscht: …

?

• Originalteile des Implantatherstellers oder Nachahmer-Produkte verwenden

?

• Abformpfosten/-elemente für die Hauszahnarztpraxis bestellen

?

• Name des Implantologen, falls Rückfragen bestehen

?

• Ansprechpartner beim Implantathersteller bei Rückfragen

?

Diagnostik, flankierende Leistungen

• Dieser Heil- und Kostenplan beruht auf den derzeitigen Erkenntnissen und muss den geänderten Verhältnissen angepasst werden, wenn sich während der Behandlung nicht vorhersehbare Befunde oder Umstände ergeben.

• Die Kosten für flankierende Leistungen bei der Behandlung werden gesondert in Rechnung gestellt. Abweichungen vom Heil- und Kostenplan, bedingt durch technische und/oder medizinische Notwendigkeit, bleiben vorbehalten, sofern sich die Notwendigkeit hierzu aus dem Therapieverlauf ergibt.

• Nach Aufklärung über die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten wünschen Sie die oben aufgeführte Behandlung. Der Heil- und Kostenplan wurde von uns aufgrund derzeitiger diagnostischer Unterlagen erstellt.

Faktorsteigerung

• Der Zahnarzt verpflichtet sich, den Patienten über wesentliche Änderungen der Behandlung und die daraus folgenden Kosten zu unterrichten. Das gilt auch, wenn sich während der Behandlung Schwierigkeiten ergeben, die eine Erhöhung des Steigerungsfaktors rechtfertigen.

• Die Bemessung der Gebühren richtet sich nach § 5 (1) GOZ (Stand 01.01.2012) und GOÄ (Stand 01.01.1996) und wird unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung gemäß § 5 (2) GOZ/GOÄ nach billigem Ermessen innerhalb des Gebührenrahmens ermittelt. Eine Festlegung auf bestimmte Steigerungssätze ist deshalb nicht im Voraus, sondern erst nach Erbringung der Leistung möglich.

• Die Bemessung der Gebühren richtet sich nach § 5 (1) der Gebührenordnung für Zahnärzte – GOZ – und der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – und wird unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung gemäß § 5 (2) GOZ/GOÄ bestimmt. Bei der Rechnung werden Leistungen, bei denen der 2,3-fache Faktor überschritten wird, entsprechend begründet.

• Zum Zeitpunkt der Erstellung des Kostenplans ist in den meisten Fällen der Schwierigkeitsgrad der Behandlung nicht vorherzusagen. Bei Leistungen, die den 2,3-fachen Gebührensatz überschreiten, werden entsprechende medizinische Begründungen in der Rechnung ausgewiesen.

Behandlungskosten

• Der Therapieplan beruht auf den derzeitigen Gebührenordnungen und Materialpreisen. Sollten sich diese im Verlauf der Behandlung ändern, können Abweichungen in der Rechnung zum Therapieplan entstehen.

• Ungünstige Versicherungsverhältnisse können dazu führen, dass nicht der gesamte Rechnungsbetrag von der Kranken-/Zusatzversicherung erstattet wird. Die Kosten, die mir nicht erstattet werden, trage ich selbst.

• Der Patient/Zahlungspflichtiger erklärt sich mit dem Heil- und Kostenplan einverstanden und verpflichtet sich, die Kosten der geplanten Therapie – unabhängig von der Erstattung des privaten Kostenträgers – zu übernehmen.

• Der Patient ist über die Befunde, die geplante Therapie, ihre Alternativen und die erforderlichen Leistungen aufgeklärt worden und erklärt hiermit sein Einverständnis zur geplanten zahnärztlichen Behandlung. Er verpflichtet sich, unabhängig vom Erstattungsgebaren seiner Krankenversicherung/Beihilfe fällige Rechnungen aus diesem Behandlungsvertrag in voller Höhe zu bezahlen.

• Meine Zahlungsverpflichtung kommt aufgrund dieser Vereinbarung zustande, unabhängig von der Höhe der Erstattung durch kostenerstattende Stellen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die aufgeführten Leistungen verlange.

Einverständnis des Patienten zur Therapie

• Ich wurde eingehend über die geplante Behandlung informiert und erkläre hiermit, dass ich mit der oben aufgeführten Therapie einverstanden bin.

• Mit der Unterschrift bestätige ich als Patient/Zahlungspflichtiger mein Einverständnis mit dem Heil- und Kostenplan und der Behandlung. Außerdem bestätige ich, eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten zu haben.

• Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Empfang des Therapieplans.

• Ich habe den Therapieplan zur Kenntnis genommen und bin mit der Durchführung der geplanten Maßnahmen einverstanden.

• Bitte reichen Sie diesen Heil- und Kostenplan eine Woche vor Behandlungsbeginn unterschrieben an uns zurück.

Vorlage des Heil- und Kostenplans (HKP) beim Kostenträger

• Bitte reichen Sie alle Unterlagen bei Ihrer Kranken- bzw. Zusatzversicherung bzw. Beihilfestelle ein.

• Es wird empfohlen, die Kostenübernahme bzw. -beteiligung durch eine private Kranken-/Zusatzversicherung oder Beihilfestelle im Vorfeld der Behandlung abzuklären, da keine Gewähr für die Kostenerstattung übernommen werden kann.

• Die Höhe der Erstattung hängt vom individuellen Versicherungsvertrag und den darin getroffenen Vereinbarungen ab. Daher sind wir nicht in der Lage, Ihnen die finanziellen Auswirkungen zu erörtern. Bitte wenden Sie sich daher an Ihren Vertragspartner (Krankenversicherung/Beihilfestelle), wenn Sie Fragen im Zusammenhang mit der Erstattungsleistung haben.

• Mir ist bekannt, dass Kranken-/Zusatzversicherungen und Beihilfestellen teilweise vor Beginn der Behandlung die Vorlage von Heil- und Kostenplänen fordern. Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Eingriff nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt.

• Mir ist bekannt, dass Kranken-/Zusatzversicherungen und Beihilfestellen meist vor Beginn der Behandlung die Vorlage eines Therapieplanes fordern. Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die Therapiepläne vor Behandlungsbeginn an die entsprechende Stelle weiterleite und die Kostenbeteiligung kläre.

• Eine Erstattung der späteren Rechnung durch Ihre Kranken-/Zusatzversicherung und ggf. Beihilfestelle ist möglicherweise aufgrund unterschiedlicher Rechtsverhältnisse und Tarifbestimmungen nicht in vollem Umfang gewährleistet.

• Ich verpflichte mich, diesen Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn meiner Kranken-/Zusatzversicherung und ggf. Beihilfestelle vorzulegen und einen entsprechenden Nachweis spätestens eine Woche vor dem Behandlungstermin in der Praxis einzureichen, um eventuelle Unstimmigkeiten im Vorfeld der Behandlung zu klären.

Gültigkeit des HKP

• Der Heil- und Kostenplan hat eine Gültigkeit von sechs Monaten.

• Der vorliegende Therapieplan und der beigefügte zahntechnische Kostenvoranschlag hat eine Gültigkeit von sechs Monaten ab Ausstellungsdatum.

• Die Gültigkeitsdauer des Therapieplans beträgt sechs Monate ab dem Ausstellungsdatum.