Neue Suprakonstruktion nach vier Jahren: PKV verweigert Zahlung – zu Unrecht!

| Eine private Beihilfeergänzungsversicherung muss die Kosten einer neuen Suprakonstruktion übernehmen, auch wenn die implantatgetragene OK-Prothese erst vier Jahre alt war. Dies entschied das Landgericht (LG) Koblenz am 30. Juni 2015 (Az. 6 S 112/15. |

Der Fall

Nachdem sechs Implantate im zahnlosen Oberkiefer eingeheilt waren, wurde 2008 eine teleskopierende Versorgung eingegliedert. Rund drei Jahre später wurden die ersten Wiederherstellungen durchgeführt, sodass nur vier Jahre nach der Erstversorgung eine neue Versorgung geplant werden musste.

Die Planungsunterlagen wurden bei der Beihilfestelle und der privaten Ergänzungsversicherung zur Kostenübernahmeerklärung eingereicht. Die Versicherung bat erst nach einigen Wochen um das Zustellen eines OPG und einer medizinischen Begründung für das Erneuern der Suprakonstruktion. Nachdem die gewünschten Unterlagen zugestellt waren, vergingen weitere Wochen, bis die Versicherung um Fotos des alten Zahnersatzes bat. In der Zwischenzeit (2012) wurde eine Neuversorgung gefertigt. Fotos der alten Suprakonstruktion gab es nicht mehr. Zudem hatte die Patientin die alte Prothese entsorgt. Weitere Wochen vergingen, in denen zumindest die Beihilfestelle die anteiligen Kosten der Neuversorgung übernahm.

Die Versicherung lehnte nach langer Verschiebetaktik die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass Prothesen 10 bis 15 Jahre bzw. 8 bis 12 Jahre funktionstüchtig seien, die Erneuerungsbedürftigkeit nicht belegt wurde und jetzt auch nicht mehr belegbar sei. Einen angebotenen Vergleich lehnte die Patientin ab und klagte in zweiter Instanz vor dem LG Koblenz.

Das Urteil: LG Koblenz gibt der Patientin Recht

Vor dem LG Koblenz trat der Zahnarzt als Zeuge auf und sagte aus, dass die Implantate einem unwillkürlich erhöhten Kaudruck ausgesetzt waren. Darüber hinaus war die alte Prothese wegen der vielen Reparaturen immer instabiler geworden und die Federkraft des Modellgusses nahezu aufgehoben. Laut Aussage des Zahnarztes ist eine rein implantatgetragene Versorgung einem größeren Verschleiß aufgrund einer größeren Kaukraft unterlegen.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stand daher zur Überzeugung der Berufungskammer fest, dass die OK-Prothese aus dem Jahr 2008 zuletzt irreparabel verschlissen und es objektiv vertretbar war, eine prothetische Neuversorgung als medizinisch erforderlich anzusehen. Zudem wurde entschieden, dass defekte Prothesen nicht für Untersuchungszwecke aufbewahrt werden müssen. Außerdem scheidet ein Leistungsausschluss wegen Verstoßes gegen das Übermaßverbot nach § 5 Abs. 2 MB/KK aus.