01.03.2012·Aus Fehlern lernen

Implantatplanung und prothetische Versorgung beim Kassenpatienten mit Zusatzversicherung

| In diesem Beitrag stellen wir Ihnen eine implantologische und prothetische Versorgung bei einem Kassenpatienten mit privater Zusatzversicherung vor. Die Ablehnung einiger Leistungen ist teils berechtigt, teils unberechtigt. Wir zeigen Lösungsvorschläge auf, verdeutlichen Mängel in den Behandlungsunterlagen und stellen Verbesserungsoptionen vor. Die Gebühren sind auf dem Stand der novellierten GOZ. |

Der Fall

Bei diesem Patientenfall besteht ein Restzahnbestand von zwei Zähnen im Oberkiefer. Zur Pfeilervermehrung werden zwei Implantate transgingival inseriert und nach Osseointegration gemeinsam mit den beiden Restzähnen mittels Teleskopkronen sowie einer partiellen Modellgussprothese versorgt.

 

* fehlerbehaftet, Korrektur siehe nachfolgende Seiten

 

 

Beanstandungen der Zahnzusatz-Versicherung des Patienten

GOÄ-Nr. 2007: „Eine Berechnung der Ziffer Ä2007 ist neben den Ziffern 3290 und 3300 der GOZ nicht möglich. Es handelt sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ um eine selbstständige Leistung. Diese ist jedoch Teilinhalt der Ziffer 3290 und Ziffer 3300 und kann daher nicht in gleicher Sitzung und Region berechnet werden.“

 

Anlage zum Bema-HKP: „Der Ansatz der Ziffer 0030 ist auf der Anlage zum Bema-HKP nicht möglich, der Heil- und Kostenplan ist kostenfrei zu erbringen.“

 

GOZ-Nr. 5080: „Die Kosten für Ziffer 5080 können wir nicht berücksichtigen. Die Leistung ist bereits in der Ziffer 5040 der GOZ enthalten.“

Hinweise zum „Therapieplan Chirurgie“: Was ist korrekt?

Zu den Beanstandungen der Versicherung ist Folgendes richtigzustellen:

 

GOÄ-Nr. 2007: Die Bundeszahnärztekammer hat nach einem Beschluss des Konsultationsausschusses vom 7. Mai 2001 bekanntgegeben, dass eine Leistung nach GOÄ-Nr. 2007 nicht in gleicher Sitzung für den gleichen Wundbereich neben Wundkontrolle/-behandlung berechnet werden darf. Werden nur in einer OP-Region Nähte entfernt, so kann anstelle der GOÄ-Nr. 2007 (2,3-fach = 5,36 Euro) die GOZ-Nr. 3300 (2,3-fach = 8,40 Euro) angesetzt werden, da diese Leistung laut Bundeszahnärztekammer die Nahtentfernung bereits enthält.

 

Beschluss der Bundeszahnärztekammer (Stand 4.8.2011)

Die Geb.-Nrn. 329, 330, 331 GOZ sind nur als selbstständige Leistungen und nicht nebeneinander für das gleiche Operationsgebiet berechnungsfähig. Sie sind als selbstständige Leistung in verschiedenen Operationsgebieten auch nebeneinander berechenbar. Das Entfernen von Fäden ist Bestandteil der Leistung nach Geb.-Nr. 330 GOZ (selbstständige Leistung). Das alleinige Entfernen von Fäden löst nur die Geb.-Nr. 2007 GOÄ aus (ohne die Geb.-Nr. 330 GOZ). Die Geb.-Nr. 2006 GOÄ kann neben der Geb.-Nr. 2007 GOÄ berechnet werden, da hier der Zusatz ”als selbstständige Leistung” fehlt.

Der Bema-HKP

Die Eintragungen im Befundschema und die Festsetzung der Festzuschüsse auf dem Bema-HKP sind korrekt; allerdings handelt es sich nicht um einen Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36, so dass keine Bema-Ziffern erhoben werden können. Eine gemeinsame prothetische Versorgung auf Zahn und Implantat ist immer andersartig.

Die Anlage zum Bema-HKP

GOZ-Nr. 0030 ist bei Kassenpatienten im Rahmen des Festzuschusses nicht berechenbar. Die Grundlage dafür findet sich zum Beispiel in §§ 85 Abs. 2 und 87 Abs. 1 SGB V: „Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet.“ Eine Berechnung der Nr. 0030 ist daher nicht gestattet, auch nicht für die Planung von Alternativtherapien. Die Berechnung einer Planungsgebühr ist nur bei außervertraglichen Leistungen (zum Beispiel funktionsanalytische/-therapeutische) nach der GOZ-Nr. 0040 (seit 2012) möglich, wenn ein privater Therapieplan für die außervertraglichen Leistungen mit FAL/FAT-Maßnahmen erstellt wird.

 

GOZ-Nr. 4040 ist berechenbar, wenn im Gegenkiefer (hier UK) die Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation durch Einschleifen des natürlichen Gebisses oder bereits vorhandenen Zahnersatzes erforderlich ist.

 

GOZ-Nrn. 2270, 5040: Da es sich um eine andersartige Versorgung handelt, werden die Provisorien für die Zähne 16 und 27 nach 2 x GOZ-Nr. 2270 und die Teleskopkronen mit Verbindungselementen nach 2 x GOZ-Nr. 5040 berechnet.

 

GOZ-Nrn. 5170, 5180: Bei einer teleskopierenden Versorgung auf Zahn und Implantat werden bei einem Restzahnbestand von der Praxis-Software meist nur ein oder zwei individuelle Löffel nach Nr. 5170 offeriert. Es wird jedoch sowohl eine individuelle als auch eine funktionelle Abformung durchgeführt, so dass manuell die Nr. 5180 aufgenommen werden muss. Dadurch wird ein Verlust von rund 40 Euro beim 2,3-fachen Faktor vermieden.

 

Weiterführender Hinweis

• Am 11. Februar 2012 in Hamburg und am 18. Februar 2012 in Stuttgart finden ganztägige Vertiefungsseminare unter dem Titel „GOZ 2012: Fehler vermeiden – Honorar sichern“ statt. Nähere Informationen dazu und eine Möglichkeit zur Anmeldung erhalten Sie auf unserer Website unter www.iww.de in der Rubrik „Seminare und Kongresse“.