04.11.2010 |Dokumentation Wie kann man Fehler bei der Dokumentation einer Implantatbehandlung vermeiden?
04.11.2010 |Dokumentation
Wie kann man Fehler bei der Dokumentation einer Implantatbehandlung vermeiden?
Bei der Dokumentation einer Implantatbehandlung ist darauf zu achten, dass alle relevanten Sachverhalte dokumentiert werden – nicht zuletzt, um im Falle einer Auseinandersetzung die fachgerechte Behandlung nachweisen zu können. Muster für Aufklärungsbögen etc. können Sie dem Online-Service unter „Recht“ entnehmen.
Die Anamnese
Vor einer Therapie ist eine sorgfältige Anamneseerhebung notwendig. Ziel ist es, Faktoren zu ermitteln, die eine Kontraindikation darstellen oder besondere Aufmerksamkeit verlangen. Dadurch kann die Behandlung gezielt vorbereitet und die Erfolgsaussichten eingeschätzt werden. Bei der allgemeinen Anamnese sollten die Vorerkrankungen und Vorbehandlungen des Patienten ebenso wie Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten erfasst werden. In einer speziellen Anamnese sind Knochenerkrankungen (zum Beispiel Behandlung mit Bisphosphonaten), Rheuma- oder Kortisontherapien, Bluterkrankungen sowie Strahlenbehandlungen der Knochen festzuhalten.
Die Aufklärung des Patienten
Der dokumentierten Aufklärung kommt ein hoher Beweiswert zu. Zur vollständigen Aufklärung gehören Befund, Diagnose, geplante Therapie, Alternativen, Kosten und Risiken. Der Zahnarzt sollte den Patienten über die beabsichtigte Implantatversorgung informieren, über Indikation und Kontraindikationen. Diese Aufklärung kann durch schriftliche Unterlagen ergänzt werden. Eine wirksame Einwilligung in den Eingriff liegt nur vor, wenn der Patient vollständig aufgeklärt ist. Die Therapie-Alternativen sollten ebenfalls dokumentiert werden.
Zu den aufzuzählenden Risiken gehören neben den allgemeinen Risiken auch die sich aus Anamnese und Voruntersuchung ableitenden persönlichen Risiken des Patienten. Im Rahmen der Risikoaufklärung sei auch auf die Entscheidung des Oberlandesgerichts Stuttgart vom 12. Juli 2005 (Az: 1 U 25/05) hingewiesen: Demnach muss bei der Verwendung von bovinem Augmentationsmaterial der Patient eingehend über diese Eigenschaft aufgeklärt werden. Der bloße Hinweis auf „bovines Material“ ist nach Auffassung des Gerichts nicht als ausreichend anzusehen; vielmehr ist deutlich zu machen, dass das Material aus Rinderknochen gewonnen wird.
Die Kosten für die geplante Behandlung sind in einem Therapieplan aufzuschlüsseln. Dabei ist zu beachten, dass die Kostenaufklärung vollständig erfolgt. Ratsam ist auch, den Patienten auf die Folgekosten hinzuweisen. Gerade weil es sich bei der Implantation um eine kostenintensive und invasive Behandlung handelt, bietet es sich an, die Aufklärung auf einem Formular festzuhalten und vom Patienten unterschreiben zu lassen. Darüber sollten in der Kartei Beginn und Ende der Aufklärung sowie anwesende Personen (Zeugen) benannt werden. Der Schlusssatz könnte lauten: „Ich bin von meinem Zahnarzt über die Durchführung, die Erfolgsaussichten, Alternativtherapien, Risiken und Kosten der oben stehenden Behandlung (Implantation) aufgeklärt worden. Die dargestellten Sachverhalte habe ich verstanden. Mir ist eine ausreichende Bedenkzeit eingeräumt worden. Ich erkläre hiermit meine Einwilligung in die Behandlung.“
Die Dokumentation der Präimplantationsdiagnostik
Vor der Implantation erfolgt die klinische Untersuchung des Patienten. Die Ergebnisse sollten Sie schriftlich festhalten. Dazu gehören u. a.
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Gebühren-Nr. |
Leistung |
Dokumentation |
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GOZ-Nr. 100 |
Mundhygienestatus |
Putzdefizite, Indices |
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GOZ-Nr. 400 |
Parodontalstatus |
Taschentiefen, Lockerungsgrade, freiliegende Bi- und Trifurkationen |
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Ä5004 |
OPG |
Rechtfertigende Indikation Diagnose (s.a. RöV) |
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Ä5000 |
Röntgen, Zahn |
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Ä5370 |
DVT |
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GOZ-Nr. 900 |
Implantatbezogene Analyse |
Knochenqualität und -angebot, ggf. Schleimhautdicke, Ergebnisse der Röntgenuntersuchung, Auswahl des Implantatsystems |
Die Dokumentation der Behandlung
Neben der Implantatinsertion sind die begleitenden oder vorbereitenden Behandlungen zu dokumentieren, zum Beispiel Entfernung von Zähnen oder Zysten, Weichgewebs- und augmentative Maßnahmen. Zur vollständigen Dokumentation gehören Datum, Beginn und Ende der Operation sowie die Namen des Operateurs, des Assistenten und des assistierenden Personals, ggf. Anästhesist. Die folgende Dokumentation ist unvollständig:
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Datum |
Leistung |
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14.6.2010 |
Implantation regio 16, Sinuslift |
So ist es besser:
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14.6.2010 |
Regio 16: Infiltration mes + bucc, Knochenfenster, Präp. Schneider´sche Membran (Membran ok), Lagerbildung, Implantation von Bio-Oss (Chargennummer)Vestibulumplastik von 14 – 17, Art des Wundverschlusses (Art Nahtmaterial) Besondere Vorkommnisse (zum Beispiel starke Blutung)? |
Die Dokumentation der Materialien
Zur Rückverfolgbarkeit empfiehlt es sich, die Chargennummern der Materialien zu dokumentieren, die beim operativen Eingriff verwendet wurden. Dazu gehören z. B. das Implantat, Membran, Knochenersatzmaterial und Anästhetikum. Zur korrekten Berechnung sind auch hygienische Einmalmaterialien zu dokumentieren.