Leistung

Erläuterungen

• Für das Auswechseln von Verschlussschrauben ‒ z. B. gegen Einheilkappen, Gingivaformer oder Abutments ‒ ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

• Im Rahmen der Erneuerung oder Wiederherstellung einer Suprakonstruktion, wenn die Krankenkasse den Festzuschussbefund 7.7 für derartige Wiederherstellungen nicht bewilligt.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

• Für das Auswechseln von Verbindungselementen bei herausnehmbaren Suprakonstruktionen ‒ z. B. Retentionseinsätze, komplette Matrizengehäuse, elliptische Goldmatrize, Federring Kugelanker, Prothesenmagnet, Stegreiter o. Ä. ‒ gibt es keinen Festzuschuss, wenn die Krankenkasse den Festzuschussbefund 7.7 für derartige Wiederherstellungen nicht bewilligt.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

• Das Bearbeiten der Oberfläche von Abutments ist beispielsweise bei der Erneuerung einer Suprakonstruktion notwendig, wenn das Abutment nicht mehr auf dem Dentalmarkt verfügbar ist. In diesen Fällen kann eine Präparation des alten Abutments erforderlich sein. Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

• Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

• Wenn bereits eine Suprakonstruktion besteht, kann der Festzuschussbefund 7.7 auch dann nicht gewährt werden, wenn ein atrophierter zahnloser Kiefer vorliegt. Der Befund 7.7 wird nur bei der Umarbeitung einer vorhandenen Totalprothese zur Suprakonstruktion beim Ausnahmefall nach FZ-Richtlinie Nr. 8 und ZE-Richtlinie Nr. 36b bei der Erstversorgung gewährt.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 7 und ZE-Richtlinie Nr. 38.

Hinweis: Wenn die ZE-Richtlinie 38 eng ausgelegt wird, müssen Wiederherstellungen der „Verbindungsfunktion“ von herausnehmbaren Suprakonstruktionen ohne Festzuschuss erfolgen. Dies hatten aber die Partner der Bundesmantelverträge zu keinem Zeitpunkt beabsichtigt und insbesondere bei Befund Nr. 7.7 eine praxisbezogene Anwendung des Richtlinientextes ‒ insbesondere im Hinblick auf die Wiederherstellung der Funktion der Suprakonstruktion ‒ vorgenommen.

• Diese Leistung ist nicht festzuschussfähig, da auch Implantatversorgungen den ZE-Richtlinien unterliegen.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 22 Satz 3 („Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen.“).

• Diese Leistung ist nicht festzuschussfähig, da auch Implantatversorgungen den ZE-Richtlinien unterliegen.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 22, Satz 3 zweiter Halbsatz (… „in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen.“)

Leistung

Erläuterungen

• Diese Leistung wird in der Unterstützenden Implantat-Therapie (UIT) und im Rahmen einer Periimplantitistherapie durchgeführt.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 4 („Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen [zahnärztliche und zahntechnische Leistungen] in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist …“). Diese Voraussetzung ist nicht gegeben, es handelt sich um keine zahnprothetische Versorgung.

• Für die Versiegelung zwischen Implantat und Abutment zur Keimreduktion ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen, da es sich nicht um eine zahnprothetische Versorgung handelt.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 4 (siehe oben).

• Diese Leistung nicht festzuschussfähig, da außerhalb des Verblendbereichs.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 20 („Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.“).

• Solange neu inserierte Implantate im Knochen nicht eingeheilt sind, darf mit der Suprakonstruktion nicht begonnen werden. Wird eine Suprakonstruktion dennoch angefertigt und eingegliedert, wird kein Festzuschuss gewährt, wenn die Implantate gelockert sind.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 11i („Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate.“)

• Bei der Messung der Implantatstabilität im Knochen bei Freilegung, vor Beginn der rekonstruktiven Phase und als Verlaufskontrolle handelt es sich nicht um eine prothetische Leistung, wenngleich die Messtätigkeit vor der rekonstruktiven Phase Aussagen zur Osseointegration der Implantate aufzeigt.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 11i (siehe oben).

• Wenn vor der Insertion von Implantaten eine richtlinienkonforme parodontologische Behandlung der Restzähne erforderlich ist, der Patient diese jedoch ablehnt, werden keine Festzuschussbefunde für die Suprakonstruktion bewilligt.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 9 („Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung des Behandlungsziels. Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.“)

• Grundsätzlich gilt, dass Festzuschüsse für Interimsversorgungen nur dann bewilligt werden, wenn die endgültige Versorgung nicht absehbar ist. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn nach einem chirurgischen Eingriff die Wundheilung abgewartet werden muss, bevor die prothetische Planung erfolgen kann. Folgende Interimsversorgungen sind z. B. nicht festzuschussfähig bei

• • zeitgleicher Planung von Interimsversorgung und Suprakonstruktion für die gleiche Region,

• • einer Schiene mit aufgestellten konfektionierten Zähnen,

• • adhäsiver Befestigung einer abgetrennten Zahnkrone nach Extraktion,

• • adhäsiver Befestigung eines konfektionierten Zahns,

• • Wiederherstellung, wenn kein Festzuschuss für einen Interimsersatz gewährt wurde.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 13 („In Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, kann ein Interimsersatz angezeigt sein. Dies gilt insbesondere bei fehlenden Frontzähnen und zur Sicherung der Bisslage.“).

Leistung

Erläuterungen

• Dem Festzuschussbefund Nr. 4.5 für eine Metallbasis sind als Regelversorgung die BEMA-Nrn. 98e und 98ei zugeordnet (Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen, zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97a oder 97b bzw. 97ai oder 97bi zusätzlich). Totale Prothesen sind in der Regel aus Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in Ausnahmefällen zur Regelversorgung. Wird eine Metallbasis ohne Ausnahmefall in die Prothese eingearbeitet, wird der Festzuschussbefund 4.5 nicht gewährt, die Versorgung wird gleichartig und die Prothese nach GOZ berechnet.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 30 („Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen [z. B. Torus palatinus und Exostosen] zur Regelversorgung.“).

• Bei einem Restzahnbestand wird der Festzuschussbefund 7.7 für die Umarbeitung der Prothese nicht bewilligt. Dabei ist es unerheblich, ob eine Atrophie besteht oder nicht. Nur bei Vorliegen eines atrophierten zahnlosen Kiefers wird der Befund 7.7 gewährt.

Kein FZ gemäß: FZ-Richtlinie Nr. 8 („Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien [atrophierter zahnloser Kiefer] bilden BEMA und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage“) und ZE-Richtlinie Nr. 36b („Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: b.) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer“).

• Fehlen in einem Kiefer Zähne, die für die Versorgung notwendig sind, jedoch durch die geplante Therapie nicht mitversorgt werden, ist die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung nicht gegeben.

Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 10 („Der Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen hat die Erhebung des Gesamtbefundes des Gebisses und dessen Dokumentation im Heil- und Kostenplan vorauszugehen. Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel.“).

• Der Festzuschussbefund 4.9 wird als Zuschlag nur gewährt, wenn eine schwierig zu bestimmende Lagebeziehung der Kiefer bei der Versorgung mit Totalprothesen (auch implantatgestützt) und schleimhautgetragenen Deckprothesen notwendig ist und eine intraorale Stützstiftregistrierung zur Feststellung der Zentrallage nach den BEMA-Nrn. 98d oder 98di erfolgt. Ist darüber hinaus ein weiteres Stützstiftregistrat oder die Bestimmung der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers außerhalb von Deck- und Totalprothesen erforderlich, kann die Nr. 8010 GOZ (Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers, auch Stützstiftregistrierung, je Registrat) nach Kostenaufklärung als Privatleistung maximal zweimal je Sitzung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z schriftlich mit dem Patienten vereinbart werden.

Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen. Kein FZ gemäß: ZE-Richtlinie Nr. 33 („Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung.“).

• Keinen Festzuschuss gibt es

• • für im Not- oder Vertretungsdienst erneuerte, wiederhergestellte oder wiederbefestigte implantatgetragene Provisorien,

• • für vor oder innerhalb der rekonstruktiven Phase konfektionierte, direkt oder indirekt hergestellte und eingegliederte implantatgetragene Provisorien,

• • für implantatgetragene Provisorien als Übergangsversorgung bei Wiederherstellungen.

Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

Leistung

Erläuterungen

• Die Vertragspartner auf Bundesebene haben Vollverblendungen mit Komposit oder Kunststoff bei festsitzendem Zahnersatz als nicht anerkannte Versorgung bezeichnet.

Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

• Wenn nach Genehmigung einer Suprakonstruktion bereits Planungsmodelle erstellt und ausgewertet wurden, der Patient jedoch die Behandlung abbricht, werden dem Patienten die entstandenen Kosten in Rechnung gestellt. Ein Festzuschuss wird nicht gewährt. Daher ist vor Herstellung und Auswertung der Planungsmodelle der Patient darüber aufzuklären, dass bei eventuellem Abbruch der Behandlung Kosten entstehen, die von ihm zu begleichen sind (Dokumentation).

Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

• Die Eingliederung von festsitzenden Suprakonstruktionen kann erst abgerechnet werden, wenn eine semipermanente oder definitive Befestigung erfolgt ist. Das provisorische Eingliedern ist erforderlich, weil eine Änderung noch vorgesehen oder zu erwarten ist. In diesem Fall ist der BEMA-HKP zum Zeitpunkt der provisorischen Eingliederung noch nicht abrechenbar, da der Zahnersatz noch nicht endgültig fertiggestellt ist. Im Falle einer semipermanenten Eingliederung kann der Heil- und Kostenplan sofort abgerechnet werden.

Für diese Tätigkeit ist im befundorientierten Festzuschusssystem kein Befund vorgesehen.

• Verstärkungsbügel, Drähte oder Netze, die in den Prothesenkunststoff eingearbeitet werden, sind hinsichtlich ihres diagnostischen und therapeutischen Nutzens nicht anerkannt.

Kein FZ gemäß: § 135 Abs. 1 SGB V. Laut dieser Vorschrift dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragszahnärztlichen Versorgung nur dann zulasten der Krankenkassen erbracht werden, wenn der G-BA in Richtlinien entsprechende Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode ‒ auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkassen erbrachte Methoden ‒ abgegeben hat. Eine solche Empfehlung des G-BA liegt nicht vor.

• Der Zahnarzt hat bei Zahnersatz eine zweijährige Gewährleistung. Die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz und Zahnkronen ist in dieser Zeit vom Zahnarzt auf seine Kosten vorzunehmen. Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen.

Kein FZ gemäß: § 136a Abs. 4 SGB V („… Der Zahnarzt übernimmt für … die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr … sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen.“).