01.03.2017·Kassenabrechnung

Suprakonstruktionen, Teil 2: Die Abgrenzung von Regel-, gleich- und andersartigen Versorgungen

| Als Fortsetzung zu den Rahmenbedingungen bei den Ausnahmefällen nach ZE-Richtlinie 36 (siehe PI 02/2017, S. 8 ff.) stellen wir Ihnen anhand einiger Beispiele die Abgrenzung von Regel-, gleich- und andersartigen Versorgungen vor. Auf die Preisgabe flankierender Leistungen wird verzichtet. |

Ausnahmefall Einzelzahnlücke

Beispiel 1

Regio 16 Implantat mit gegossener Vollkrone in NEM. Ausnahmefall erfüllt.

 

 

 

Der Leistungstext der GOZ-Nr. 5170 lautet: „Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage, je Kiefer.“ Bei verschraubbaren Implantatabformungen wird ein individueller Löffel benötigt. Allerdings gibt es nur in wenigen Patientenfällen eine ungünstige Zahnbogen- und Kieferform und/oder tief ansetzende Bänder, sodass der Leistungstext der Gebührenziffer nicht erfüllt ist und eine Analogberechnung erforderlich wird. Bei den Beispielen wird daher die Nr. 5170a angeführt, die allerdings nur beispielhaft genannt ist. Jeder Zahnarzt kann im Rahmen der Analogie eine andere Ziffer auswählen.

 

Die reale Fertigung einer Vollgusskrone auf einem Implantat findet wohl kaum statt. Wenn der Patient das Geld für den chirurgischen Eingriff spart, wünscht er in der Regel auch eine vollverblendete Krone oder eine Zirkonkrone. Gebührenrechtlich ist die Planung möglich. Wird die Krone alternativ mittels CAD/CAM gefräst, darf seit dem 01.04.2014 keine BEL-II-Ziffer berechnet werden. Laut BEL-Erläuterung ist für die zahntechnische Herstellung von Kronen und Brücken nur das Gussverfahren als Regelversorgung hinterlegt. Wird die Vollkrone mittels CAD/CAM gefräst, muss das Dentallabor diese nach einer „Nicht-BEL-Ziffer“ berechnen. Das zahnärztliche Honorar für die Krone wird nach BEMA berechnet. Die ZE-Richtlinie Nr. 20 unterscheidet nicht, ob die Krone gegossen oder beispielsweise gefräst ist. Die Richtlinie lautet: „Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen. Ebenfalls zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.“

 

Beispiel 2

Regio 32 Implantat mit gegossener Krone vestibulär verblendet – inklusive Schneidekante. Der Ausnahmefall ist erfüllt.

 

 

 

Eine Vollgusskrone auf Implantat mit vestibulärer Verblendung wird selten gefertigt. Ist auch diese Krone frästechnisch hergestellt, wird diese im Dentallabor nach einer „Nicht-BEL-Ziffer“ berechnet. Das zahnärztliche Honorar für die Krone wird auch hier nach dem BEMA in Ansatz gebracht.

 

Beispiel 3

Regio 12, 22 Implantate mit Zirkonkronen. Der Ausnahmefall ist erfüllt.

 

 

 

Es bestehen zwei getrennte Einzelzahnlücken, die mit Implantaten und Kronen versorgt werden. Aufgrund der Zirkonkronen wird die Versorgung gleichartig. Provisorien nach BEMA werden in der Regel nicht gefertigt, da hierfür ein Aufbau für Provisorien vorhanden sein muss, um den Halt im Implantat zu gewährleisten. Sind Provisorien auf Implantat notwendig, werden diese im Dentallabor gefertigt und unterliegen dann nicht mehr dem BEMA, da die Nr. 19i nur für Provisorien im direkten Verfahren berechnungsfähig ist.

 

Beispiel 4

Regio 44, 32 Implantat mit gegossener Verblendkrone vestibulär inklusive Schneidekante. Der Ausnahmefall ist nur bei 32 erfüllt.

 

 

 

Der Ausnahmefall regio 32 nach der ZE-Richtlinie 36a ist erfüllt. Sie lautet: „Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind, sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Regio 45 bis 47 ist im Befund eine Hybridbrücke abgebildet, sodass eine Vorgabe aus der ZE-Richtlinie Nr. 36a (Nachbarzahn darf keine Krone haben) nicht erfüllt ist. Diese Versorgung ist andersartig.

Ausnahmefall atrophierter zahnloser Kiefer

Beispiel 1

Im OK werden sechs Implantate mit verblendeten Teleskopkronen und einer Modellgussprothese versorgt. Der Ausnahmefall (ZE-Richtlinie 36b) ist erfüllt.

 

 

 

Provisorien werden – auch wenn die Software diese vorgibt – nicht benötigt, da der Patient meist seinen alten Zahnersatz trägt, bis die neue Konstruktion eingegliedert wird. Da ein atrophierter zahnloser Kiefer vorliegt, wird die Funktionsabformung nach BEMA-Nr. 98bi berechnet. Seit dem 01.01.2004 steht Kassenpatienten ohne Erkrankung im Kiefer nur eine Prothese aus Kunststoff zu. Bei Suprakonstruktionen wird jedoch in rund 95 Prozent der Fälle eine Metallbasis eingestellt. Aufgrund der Metallbasis wird die Prothese gleichartig und nach GOZ berechnet.

 

Hier zeigt sich das nächste Analogproblem. Der Leistungstext der Nr. 5210 lautet: „Versorgung eines teilbezahnten Kiefers durch eine Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützelementen einschließlich Einschleifen der Auflagen.“ An dem dritten Wort dieses Leistungstextes wird bereits deutlich, dass er hier nicht zutrifft. Der OK ist zahnlos. Zudem werden keine gegossenen Halte- und Stützelemente und Auflagen gefertigt. Hier wird beispielhaft die Nr. 5210a als Analogziffer genannt.

 

Beispiel 2

Im UK werden erstmalig vier Implantate mit fünf gefrästen Stegsegmenten und fünf Verbindungselementen sowie eine Prothese mit Metallbasis versorgt. Der Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 36b ist erfüllt.

 

 

 

Dieser Patient weist keine Erkrankung im Kiefer nach ZE-Richtlinie 30 auf. Diese lautet: „Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen.“ Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen – z. B. Torus palatinus und Exostosen – zur Regelversorgung! Aus den Behandlungsunterlagen vom Dentallabor ist selten erkennbar, wie viele Stege (GOZ-Nr. 5070) und Stegverbindungselemente (Nr. 5080) gefertigt werden. Klären Sie daher mit dem Dentallabor ab, wie viele dieser Elemente Bestandteil des Steggerüsts sind. Eine tabellarische Übersicht kann nicht erstellt werden, da die Vielfalt an technischen Möglichkeiten enorm ist.

 

Vor der Abrechnung muss weiterhin geklärt werden, ob der Steg mittels CAD/CAM-Technik auf Implantat- oder Abutmentniveau gefräst wird. Auf Implantatniveau bedeutet, dass die Abutments mit dem Steg als eine Einheit (einteilig) gefräst werden. Daher kann bei Eingliederung des Steggerüsts keine GOZ-Nr. 9050 berechnet werden, da mit einer Tätigkeit die Stegkappen im Steggerüst verankert und nach Nr. 5030 je Kappe berechnet werden.

 

Wie wird der Steg in der TP-Zeile eingetragen? Auf dem BEMA-HKP ist nur noch das „o“ als Verbindungselement vorgesehen. In der Stegregion wird „SEo“ vermerkt. Im Beispiel werden distale Stummelstege gefertigt, sodass von 35 bis 35 „SEo“ eingetragen wird. Der Festzuschuss ändert sich nicht, der Wunsch der Preisgabe der KZBV wird erfüllt. Für die Krankenkasse kann auch ein Hinweis auf die Stegvariante im Feld Bemerkungen erfolgen.