07.11.2014·Kostenerstattung Die Berechnung und Erstattung von DVT: Was gilt?
·Kostenerstattung
Die Berechnung und Erstattung von DVT: Was gilt?
von Christine Baumeister-Henning, Haltern am See
| Die Digitale Volumentomographie (DVT) kann durch eine verbesserte präoperative Diagnosestellung und präzise sowie risikoärmere OP-Planung das Operationsrisiko für den Patienten beträchtlich reduzieren. Allerdings gibt es immer wieder Erstattungsprobleme bei der Berechnung von DVT-Aufnahmen. In der Praxis ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme mit Kostenerstattern: zum einen die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit einer DVT und zum anderen die Frage der korrekten Berechnung. Wie Sie darauf regieren können, wird in diesem Beitrag erläutert. |
Die Abrechnung von DVT-Aufnahmen
Die DVT ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht enthalten, ebenso wenig im Gebührenverzeichnis der GOÄ. Infolgedessen sind DVT-Leistungen nur im Wege einer analogen Abrechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ liquidierbar. Danach muss es sich um eine nicht im GOZ-Gebührenverzeichnis enthaltene selbstständige Leistung handeln, die dann „einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden” kann. Mit dieser Maßgabe steht dem Arzt grundsätzlich ein Recht auf eigene analoge Bewertung zu.
Da die gesamte Strahlendiagnostik in die GOZ nicht aufgenommen wurde, sondern für diese Leistungen auf die GOÄ zugegriffen werden muss, liegt es nahe, auch für die DVT auf den Teil O. Strahlendiagnostik der GOÄ zuzugreifen. So sieht die auch das OVG NRW (29. September 2010, Az. 6t E 1060/08): Demnach bietet die DVT Darstellungsmöglichkeiten, die mit einer Computertomographie vergleichbar sind, ohne eine besondere Ausführungstechnik zu sein. Damit komme eine Analogbewertung in Betracht.
Die Analogberechnung fordert unter anderem eine nach der Art vergleichbare Leistung. Da die gesamte Röntgendiagnostik keine Aufnahme in die GOZ gefunden hat, ist für die Analogbewertung die GOÄ heranzuziehen. Eine zutreffende Gebühr kann hier die Nr. Ä5370 (Computergesteuerte Tomografie im Kopfbereich – ggf. einschließlich des kraniozervikalen Übergangs) darstellen. Zusätzlich zur Ä5370 kann der Zuschlag Ä5377 mit dem einfachen Satz (46,63 Euro) für die computergesteuerte Analyse berechnet werden.
Mit den Gebühren sind alle Kosten – auch der Dokumentation und Aufbewahrung der Datenträger – abgegolten. Die Beurteilung von DVT-(Fremd)-Aufnahmen als selbstständige Leistung ist nicht berechnungsfähig (siehe Allgemeine Bestimmungen Nrn. 1 und 4, Abschnitt O I. GOÄ). Gemäß einer Abrechnungsempfehlung der BZÄK kann der Arzt jedoch für eine „… auf Wunsch eines Patienten ausgehändigte Daten-CD … eine Aufwandsentschädigung verlangen. Ein Betrag in Höhe von 5 Euro wird als angemessen eingestuft.“
Die medizinische Notwendigkeit der DVT-Diagnostik
Die medizinische Notwendigkeit wird von Kostenerstattern regelmäßig infrage gestellt. Aber schon 1991 hat der BGH entschieden, dass sich die Notwendigkeit nach objektiven und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen richtet. Sie ist gegeben, wenn es nach den zur Zeit der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und ärztlichen Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Dennoch verweigern Versicherer oft eine Erstattung. Dann können Sie mit folgendem „Musterschreiben zur Erstattung von DVT-Aufnahmen“ – im Download-Bereich (pi.iww.de) abrufbar – reagieren:
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Sehr geehrte … herzlichen Dank für Ihre freundliche Information über die Erstattung durch Ihre private Krankenversicherung. Die PKV bezweifelt die medizinische Notwendigkeit der digitalen Volumentomografie. Die Volumen-Tomographie-Aufnahme ist eine Röntgen-Diagnostik die der Gebührenziffer Ä 5370 computergesteuerte Tomographie im Kopfbereich – gegebenenfalls einschließlich des kraniozervikalen Übergangs – am ehesten entspricht. Die Anwendung dieser Gebührenziffer ist daher gebührenrechtlich richtig und nicht zu beanstanden. Nach § 1 Abs. 2 GOZ darf ein Zahnarzt nur Gebühren für zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Leistungen. Leistungen, die über das Maß der medizinischen Notwendigkeit hinausgehen oder gar medizinisch nicht notwendig sind, hat er in der Rechnung entsprechend zu kennzeichnen (§ 10 Abs. 3 GOZ). Allein aus der Tatsache, dass keine der von uns berechneten Leistungen entsprechend gekennzeichnet ist, ist ersichtlich, dass es sich um notwendige Leistungen handelt.
Die Entscheidung, ob und wann eine Leistung notwendig ist, trifft regelmäßig der Arzt/Zahnarzt. Nur er verfügt über die notwendige Approbation, um derartige Entscheidungen treffen zu können. Dies ist auch durch das Heilberufsgesetz geregelt. Ob eine Heilbehandlung durch den behandelnden Zahnarzt/Arzt als notwendig erachtet wird, ergibt sich schon formal daraus, dass gem. § 10 Abs. 3 GOZ eine Verpflichtung besteht, zahnärztliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, entsprechend zu kennzeichnen. Nach § 2c der Röntgenverordnung gilt Folgendes: „Wer eine Tätigkeit nach dieser Verordnung plant, ausübt oder ausüben lässt, ist verpflichtet, jede unnötige Strahlenexposition von Mensch und Umwelt zu vermeiden.“ Würden wir zunächst konventionell röntgen, obwohl wir wissen, dass eine Digitale Volumentomographie notwendig werden wird zur Darstellung der betroffenen Strukturen, verstößt dieses Vorgehen gegen die Röntgenverordnung.
Im privaten Versicherungsvertragsrecht ist geregelt, dass die private Krankenversicherung die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten hat, solange nicht besondere Vereinbarungen im Tarif anderes regeln. Hat die Versicherung Zweifel an der Notwendigkeit der geplanten oder durchgeführten Heilbehandlung, ist sie für die Minderung des Erstattungsbetrags beweis- und darlegungspflichtig. So jedenfalls sieht es die höchstrichterliche Rechtsprechung (Bundesgerichtshof vom 29. Mai 1991, Az. IV ZR 151/90):
So stellt sich der Bundesgerichtshof zu der derzeit für Sie entstandenen Problematik. In Ihrem Fall kann die Entscheidung des Sachbearbeiters, eine medizinische Begründung für die DVT liege nicht vor, für die Verweigerung der Erstattung nicht ausreichen. Solange der Beweis dafür, dass die DVT nicht notwendig sei, von der Versicherung nicht erbracht wird, kann nach unserer Auffassung die Erstattung verlangt werden. |