30.06.2017·Kostenerstattung

Die Postbeamtenkrankenkasse im Praxisalltag: Hinweise zur Kostenerstattung

| Wer kennt nicht die aufkommenden Gefühle, wenn ein Patient der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) die Praxis aufsucht, weil der Therapieplan und/oder die Rechnung angeblich nicht stimmig sind? Warum ist die Krankenkasse so extrem bei Ablehnung medizinisch notwendiger und berechenbarer Leistungen? PI stellt Ihnen die Hintergründe vor und zeigt, wie Sie verärgerten Patienten mit Fachwissen den Wind aus den Segeln nehmen können. |

Wer ist die PBeaKK?

Die PBeaKK betreut in der Grundversorgung aktuell rund 330.000 Mitglieder mit 140.000 mitversicherten Angehörigen. Darüber hinaus bestehen 1,6 Mio. Zusatzversicherungen. Die PBeaKK ist wegen der Privatisierung der Deutschen Bundespost seit dem 01.01.1995 in ihrem Bestand geschlossen. Bis auf wenige Ausnahmen werden keine neuen Mitglieder aufgenommen. Das hat zur Folge, dass keine neuen Beitragszahlungen einfließen und somit das restriktive Verhalten im Bereich der Kostenerstattung nachvollziehbar wird.

 

Die PBeaKK ist weder eine gesetzliche noch eine private Krankenkasse. Sie ist eine Sozialeinrichtung der ehemaligen Deutschen Bundespost, die ihren Mitgliedern Leistungen im Krankheitsfall gewährt. Wer seit 1995 bei der Post arbeitet, ist Arbeitnehmer eines privatwirtschaftlichen Unternehmens. Die vor dem Stichtag eingestellten Kollegen sind noch Bundesbeamte. Alle Mitgliedergruppen der PBeaKK werden über die GOÄ/GOZ-Rechnungsstellung abgerechnet und nicht über die Krankenversichertenkarte bzw. eGK.

 

Versorgungsempfänger der PBeaKK müssen für die Grundversicherung monatliche Beiträge zahlen, die sich aus den Beitragstabellen zur Satzung ergeben. Sie richten sich nach der Gruppe des Mitglieds, dem Alter und danach, wie viele Angehörige mitversichert sind. Die Leistungen der PBeaKK ergänzen die Beihilfe auf 100 Prozent. Bei der Einstufung in die Mitgliedergruppen A bis Z sind die Tätigkeit, der Status oder die Art der Versicherung des Mitglieds maßgeblich:

 

 

Die Leistungen der PBeaKK

Zusammen mit der Beihilfe werden 40 Prozent von den Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten übernommen. Für Zahnersatz und implantologische Leistungen kann ein Therapieplan vor Aufnahme der Behandlung vorgelegt werden. Die Aufwendungen sind erstattungsfähig. Die PBeaKK tritt für Leistungen ein, wenn gewisse Indikationen vorliegen.

 

Die PBeaKK weist im Bereich der Implantologie einige Einschränkungen auf, die wir auszugsweise vorstellen.

 

• Übernommen werden die erforderlichen Aufwendungen für implantologische Leistungen nach den GOZ-Nrn. 9000 bis 9170 einschließlich Auslagen, Material- und Laborkosten. Darüber hinaus werden flankierende Leistungen übernommen, wenn diese in direktem Zusammenhang mit dem nicht erstattungsfähigen Implantat stehen.

 

• Für Implantate bei Zahnersatz sind die Selbstbehalte beim zahnärztlichen Honorar und bei den Auslagen sowie den Material- und Laborkosten nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen medizinisch notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind.

 

• Ein Erstattungsanspruch besteht ausschließlich für die von der Grundversicherung nicht abgedeckten Implantate. Aus der Grundversicherung sind in der Regel zwei Implantate je Kiefer – bei einem zahnlosen Kiefer vier Implantate – erstattungsfähig. Diese Einschränkung gilt auch für Versicherte, die keine Leistungen aus der Grundversicherung erhalten (z. B. gesetzlich Versicherte). Leistungen aus der ISH-Stufe (ISH = Implantate, Sehhilfe, Hörgeräte) können ebenfalls erst ab dem dritten Implantat je Kiefer bzw. dem fünften Implantat bei zahnlosem Kiefer gezahlt werden.

 

• Für den auf Implantaten befestigten Zahnersatz (z. B. Brücke, Krone) können keine Leistungen aus der ISH-Stufe gezahlt werden. Die Kosten werden in der Regel aus der Grundversicherung und der Beihilfe gezahlt. Verbleibende Selbstbehalte bei den Auslagen, Material- und Laborkosten können mit einer Ergänzungsstufe abgedeckt werden.

 

• Für Zähne, die bereits bei Versicherungsbeginn fehlen und noch nicht ersetzt wurden, ist die Erstattung ausgeschlossen.

 

• Für eine Zahnbehandlung, die vor dem Versicherungsbeginn begonnen wurde (als Beginn gilt die Erstellung des Heil- und Kostenplans), ist die Erstattung ausgeschlossen.

Der Gebührensatz

Das zahnärztliche Honorar wird zusammen mit der Beihilfe bis zum 2,3-fachen, in besonders schwierigen Fällen bei ausreichender Begründung bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ erstattet. Bei bestimmten medizinisch-technischen Leistungen – wie z. B. Röntgen – kann bis zum 1,8-fachen (2,5-fachen) Satz der GOÄ gesteigert werden. Bei einem über dem Schwellenwert liegenden Honorar ist eine auf den Einzelfall bezogene ausführliche Begründung des Zahnarztes erforderlich. Pauschalierte Begründungen werden nicht anerkannt.

Die ISH-Stufe

Mitglieder in der Grundversicherung und deren Angehörige sowie Versicherte in der Zusatzversicherung können die ISH-Stufe wählen. Das bedeutet: Höchstsätze im ersten Jahr 200 Euro, im zweiten Jahr 400 Euro und im dritten Jahr 800 Euro. Maximal kann man nach Ablauf der drei Jahre 1.600 Euro pro Versicherungsjahr erhalten.

Die zusätzliche Absicherung

Bei einer Versicherung in der Ergänzungsstufe der Zusatzversicherung reduziert sich der nach den Leistungen der Beihilfe und der Grundversicherung verbleibende Selbstbehalt. Aus der Ergänzungsstufe werden je Schritt nach Ablauf der Wartezeit im Rahmen von Jahreshöchstsätzen für die berechnungsfähigen Material- und Laborkosten Leistungen in Höhe von 30 Prozent des Rechnungsbetrags gezahlt.

Verhaltensempfehlungen gegenüber Patienten bei Eigenanteil

Im Downloadbereich haben wir für Sie Informationen zu den einzelnen Mitgliedergruppen und Erstattungen eingestellt (Abruf-Nr. 44754115), damit Sie in Kenntnis der Fakten besser in ein Gespräch einsteigen können. Wie kann man sich in Kenntnis der PBeaKK-Statuten verhalten, wenn ein – oftmals – starrsinniger Patient einen Eigenanteil nicht leisten möchte, weil seine Krankenkasse nicht alle Kosten übernommen hat? PI zeigt im nachfolgenden Musterschreiben eine Möglichkeit auf, wie man souverän die Gesprächsführung lenkt: