19.09.2019·Kostenerstattung Kleine Implantation: So können Sie auf monierte Abrechnungsposten der PKV reagieren
·Kostenerstattung
Kleine Implantation: So können Sie auf monierte Abrechnungsposten der PKV reagieren
| Eine Implantation kleineren Umfangs ist abgeschlossen, der Privatpatient ist zufrieden. Also alles gut ‒ wäre da nicht der Brief einer Privaten Krankenversicherung (PKV), in dem diese einige Abrechnungsposten ablehnt. PI zitiert das Schreiben der PKV und stellt die anschließende Rechnung des Implantologen mit dessen Erläuterungen zu den abgelehnten Posten vor. |
Der Behandlungsfall
Bei dem Patienten wurde im Juni 2019 eine singuläre Implantation mit internem Sinuslift und einer Verschiebeplastik durchgeführt. Die chirurgische Phase wurde abgeschlossen und die Rechnung bei der Krankenversicherung eingereicht. Von der PKV erhält der Patient folgende Mitteilung:
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„Als Grundlage einer privatzahnärztlichen Rechnungsstellung gilt die vom Verordnungsgeber erlassene Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sowie die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Im Rahmen dieser Gebührenordnungen kann der Leistungserbringer seine erbrachten zahnärztlichen Leistungen gegenüber seinem Patienten in Rechnung stellen. Gerne erläutern wir Ihnen, welche Kosten wir nicht vollständig erstatten können.
Sie können diesen Brief gerne dazu nutzen, die Rechnungskorrekturen mit Ihrem Arzt oder Rechnungssteller zu besprechen. “ |
Die Patientenrechnung
Nach erfolgreichem Abschluss der Implantation wird dem Patienten folgende Rechnung zugestellt:
Datum |
Region |
Nr. |
Leistungsbeschreibung |
Faktor |
Anzahl |
Betrag/Euro |
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06.05.19 |
24 |
0010 |
Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen |
2,3 |
1 |
12,94 |
|
Ä1 |
Beratung |
2,3 |
1 |
10,72 |
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4005 |
Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex |
2,3 |
1 |
10,35 |
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|
Ä5004 |
Panoramaschichtaufnahme |
2,5 |
1 |
58,28 |
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|
OK |
9000 |
lmplantatbezogene Analyse, je Kiefer |
3,5 |
1 |
174,01 |
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07.06.19 |
Ä1 |
Beratung |
2,3 |
1 |
10,72 |
|
|
Ä5 |
Symptombezogene Untersuchung |
2,3 |
1 |
10,72 |
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|
24 |
4020 |
Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen, ggf. einschließlich Taschenspülung, je Sitzung |
2,3 |
1 |
5,82 |
|
|
0090 |
Intraorale Infiltrationsanästhesie |
3,5 |
4 |
47,24 |
||
|
24 |
9010 |
Implantatinsertion, je Implantat |
3,5 |
1 |
304,13 |
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0530 |
Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen |
1,0 |
1 |
123,73 |
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|
Ä5004 |
Panoramaschichtaufnahme |
2,5 |
1 |
58,28 |
||
|
Ä5004 |
Panoramaschichtaufnahme |
2,5 |
1 |
58,28 |
||
|
24 |
9090 |
Knochengewinnung (z. B. Knochenkollektor oder Knochenschaber), Knochenaufbereitung und -implantation, auch zur Weichteilunterfütterung |
3,5 |
1 |
78,74 |
|
|
24 |
9110 |
Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift) |
3,5 |
1 |
295,27 |
|
|
24 |
4120 |
Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
3,5 |
1 |
54,13 |
|
|
17.06.19 |
24 |
3290 |
Kontrolle nach chirurgischem Eingriff, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich |
2,3 |
1 |
7,11 |
|
24 |
3300 |
Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, je Operationsgebiet |
2,3 |
1 |
8,41 |
|
|
Zwischensumme Honorar |
1.328,88 |
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06.05.19 |
Kugel mit Wachs |
1,65 |
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07.06.19 |
Ultracain DS forte |
3,00 |
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Implantat |
164,70 |
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Atraumatische Naht |
12,80 |
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Kosten für Auslagen nach § 3 , 4 GOZ und § 10 GOÄ |
182,15 |
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Rechnungsbetrag |
1.511,03 |
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* Auf die Spalte „Begründungen“ und die Erläuterungen wird in diesem Beitrag bewusst verzichtet.
Wie kann das Schreiben der PKV entkräftet werden?
Zu den einzelnen von der PKV monierten Positionen nimmt der Zahnarzt wie folgt Stellung.
Nr. 9090 GOZ
Eine Leistung nach Nr. 9090 GOZ ist neben der Nr. 9110 (interner Sinuslift) berechenbar, wenn die Knochenimplantation im Operationsgebiet (OP) an einer getrennten OP-Stelle vom internen Sinuslift erfolgt. Liegt beispielsweise nach der internen Sinusbodenelevation mit Implantation die Implantatschulter frei, so kann die Nr. 9090 GOZ berechnet werden, wenn die Defektregion mit Eigenknochen abgedeckt wird. Das GOZ-Beratungsforum ‒ bestehend aus BZÄK, der PKV und der Beihilfe ‒ hat dies am 28.05.2014 so entschieden.
Nr. 4120 GOZ
Bei der Verlegung eines Schleimhautlappens handelt es sich nicht um eine Lappenbildung, sondern um eine Lappenverlegung. Die Nr. 4120 GOZ umfasst einen gestielten Schleimhautlappen, der nicht in die ursprüngliche Position im Rahmen einer primären Wundversorgung reponiert werden konnte. Bei unserem Patienten musste aufgrund eines Weichgewebedefekts der Ursprungslappen apikal in der OP-Region verlegt werden.
Da dieser deutliche Mehraufwand in der Vergangenheit oft zu Erstattungsproblemen führte, hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Allgemeinen Bestimmungen zur GOZ 2012 auch im Abschnitt K der GOZ bezogen auf die primäre Wundversorgung verändert. Unter Punkt 1 heißt es: „Die primäre Wundversorgung (z. B. Reinigen der Wunde, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, ggf. einschließlich Fixieren eines plastischen Wundverbandes) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt K und nicht gesondert berechnungsfähig.“ Ein regulärer Wundverschluss ohne zusätzliche Maßnahmen war nicht realisierbar, sodass bei unserem Patienten der Zugangslappen bei der Wundversorgung nach apikal im OP-Gebiet verlegt werden musste.
Kugel mit Wachs
Bei der berechneten Kugel handelt es sich um ein röntgensichtbares Element, das im Rahmen der Diagnostik mithilfe von Wachs an den Nachbarzähnen der Einzelzahnlücke 24 fixiert wurde. Das Befestigen des Referenzkörpers (Kugel) und das folgende OPG waren erforderlich, damit eine metrische Kalibrierung erfolgen konnte. Auf Basis der so gewonnenen Informationen über die vertikalen Knochenverhältnisse erfolgte die Detailplanung für die Implantatbestellung und die Aufbereitung der Kavität. Alternativ kann nach Abformung eine laborgefertigte Röntgenschablone hergestellt werden, die jedoch ein Vielfaches an Kosten verursacht.
Implantatkosten
Gemäß dem Leistungsabschnitt K der GOZ sind Implantate, Implantat-Teile und nur einmal verwendbare Implantat-Fräsen gesondert berechnungsfähig. Im § 10 Abs. 2 Punkt 6 GOZ ist vermerkt, welche Pflichtangaben auf der Rechnung auszuweisen sind ‒ nämlich die Art, die Menge und der Preis der verwendeten Materialien. Die GOZ sagt nichts darüber aus, dass Hersteller und Artikelnummern preisgegeben werden müssen.
Die Implantate wurden zum Selbstkostenpreis brutto berechnet. Es handelt sich um Implantate der Fa. xy, Artikel-Nr. xy.