29.02.2012·Kostenerstattung

Leistungen der digitalen Volumentomografie (DVT): Was ist bei der Abrechnung zu beachten?

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Norman Langhoff, LL.M. (Staffs/UK), RBS RoeverBroennerSusat, Berlin, www.rbs-partner.de

| Die digitale Volumentomographie (DVT) hat laut der aktuellen S1-Leitlinie der DGZMK ihre Position im diagnostischen Arsenal für elektive zahnmedizinische Fragestellungen bei der Hartgewebsdiagnostik gegenüber der herkömmlichen CT zunehmend gefestigt und dient in der Implantologie heute schon vorwiegend zur Therapieplanung. Diese Einschätzung wird auch vom BDIZ geteilt. In der Implantologie ist die DVT demnach in allen Stadien einer implantologischen Behandlung indiziert. Dennoch gibt es mit Kostenerstattern immer wieder Streit um die korrekte Abrechnung. |

Die Abrechnungsfähigkeit von DVT-Leistungen

Die DVT ist im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht enthalten. Infolgedessen sind DVT-Leistungen nur im Wege einer – in der GOÄ explizit als zulässig vorgesehenen – analogen Abrechnung nach § 6 Abs. 2 GOÄ liquidierbar. Danach muss es sich um eine nicht im GOÄ-Gebührenverzeichnis enthaltene selbstständige Leistung handeln, die dann „einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden“ kann. Mit dieser Maßgabe steht dem Arzt grundsätzlich ein Recht auf eigene analoge Bewertung zu.

 

Die individuelle Darlegung der „Gleichwertigkeit“ einer analog zu berechnenden Leistung ist entbehrlich, wenn diese im – nicht abschließenden – Analogverzeichnis der Bundesärztekammer enthalten ist, da diesem eine kaum widerlegbare Indizfunktion zukommt. In anderen Fällen ist die Gleichwertigkeit im Einzelfall zu bestimmen. Das ist zu bejahen, wenn der Zeitaufwand, der Sacheinsatz, der Schwierigkeitsgrad und die Art der Leistung ähnlich sind bzw. die Gebührenziffer der erbrachten Leistung laut Bundesärztekammer „möglichst nahe kommt“.

 

Hinsichtlich der DVT-Leistungen spricht viel dafür, dass eine Gleichwertigkeit mit der GOÄ-Nr. 5370 besteht. So findet sich die DVT beispielsweise im GOZ-Beschlusskatalog der Bundeszahnärztekammer und wird dort den GOÄ-Nrn. 5370, 5377 zugeordnet (August 2011). Auch die Bayerische Landeszahnärztekammer empfiehlt diese Abrechnung. Das OVG Münster hat ausgeführt, dass die DVT Darstellungsmöglichkeiten bietet, die einer Computertomographie vergleichbar sind, ohne eine besondere Ausführungstechnik der Computertomographie zu sein. Damit komme (nur) eine Analogbewertung in Betracht (OVG Münster, 29. September 2010 – Az: 6t E 1060/08; Abruf-Nr. 103886).

Die Abrechnungshöhe von DVT-Leistungen

Sobald eine Gebührenziffer als Analogziffer bestimmt worden ist, gelten die für diese Ziffer festgelegten Spezifika auch für die Analogberechnung. Bei der abgegriffenen Ziffer etwa enthaltene Ausschlüsse oder Abrechnungseinschränkungen – etwa reduzierte Gebührenrahmen oder Mindestzeiten – gelten dann auch für die Analogberechnung. Dies bedeutet, dass die in der abgegriffenen Ziffer enthaltenen Rahmenbedingungen uneingeschränkt erhalten bleiben. Der Zahnarzt hat dann gemäß § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ (inhaltsgleich § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ) den Gebührensatz nach billigem Ermessen festzusetzen. Dagegen wird nicht verstoßen, wenn man hierbei den Satz jeweils am oberen Ende, also mit dem Schwellenwert – für ärztliche Leistungen der 2,3-fache, für medizinisch-technische Leistungen der 1,8-fache Satz – festlegt (Bundesgerichtshof, 8. November 2007; Az: III ZR 54/07; Abruf-Nr. 073646).

Handlungsempfehlung bei Kostenerstattungsproblemen

Grundsätzlich gilt, dass Kürzungen durch private Krankenversicherer für den Zahlungsanspruch gegen den Patienten in der in Rechnung gestellten Höhe irrelevant sind. Prinzipiell ist also zwischen dem Behandlungs- und dem Versicherungsverhältnis zu trennen (siehe dazu auch PI Nr. 3/2011, S. 7).

 

Wird von Seiten privater Krankenversicherer – wie kürzlich geschehen – eine analog nach GOÄ-Nr. 5370 abgerechnete DVT auf einen Satz von 1,0 mit dem Argument gekürzt, die Anschaffungskosten eines DVT-Geräts betrügen nur einen Bruchteil derer eines Computertomografen, ist dem entgegenzuhalten, dass der Gebührenrahmen der abgegriffenen Ziffer grundsätzlich auch auf die Analogberechnung anwendbar ist. Die angeblich geringeren Anschaffungskosten sind bereits bei der generellen Ermittlung der analog zu verwendenden Ziffer zu berücksichtigen, nicht aber nochmals mindernd anzusetzen, wenn eine abzugreifende Ziffer bereits identifiziert und bestimmt worden ist.

 

Diese Auffassung steht auch in Einklang mit der Rechtsauffassung des Amtsgerichts Fürth, wonach bei Bejahung der Vergleichbarkeit der tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistung der Arzt nur sein Ermessen nach § 5 Abs. 2 GOÄ beachten muss. Dies schließe einen Anspruch auf Abrechnung zum Mindestsatz von 1,0 aus (Urteil vom 1. Juli 2009, Az: 370 C 471/09; Abruf-Nr. 120557).

 

Hiervon unabhängig ist die Frage zu beurteilen, ob Analogleistungen überhaupt berechnet werden dürfen. Dabei kommt es auf die individuellen Versicherungsbedingungen an. Sind danach die Leistungen gemäß der GOÄ erstattungsfähig, so ist hiermit auch § 6 Abs. 2 erfasst mit der Folge, dass Analogleistungen erstattungsfähig sind. Anderes kann gelten, wenn sich der Versicherungsschutz bedingungsgemäß nur auf Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis bezieht, da dort Analogziffern nur begrenzt enthalten sind.

Was ist bei der Analogabrechnung zu beachten?

Im Rahmen einer Analogabrechnung ist zu beachten, dass die entsprechend bewertete Leistung „für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen“ ist (§ 12 Abs. 4 GOÄ). Die Anforderungen an den Rechnungsinhalt werden danach angehoben. Die bloße Nennung der durch den Zusatz „A“ oder „entsprechend“ gekennzeichneten analog angewendeten Gebührenziffer genügt nicht. Die tatsächlich erbrachte Leistung ist zudem „verständlich zu beschreiben“. Fehlt es an diesem Erfordernis, ist die Vergütung nicht fällig.