06.07.2010 |Kostenerstattung Muss auf Anfrage einer Versicherung ein OP-Protokoll ausgehändigt werden?
06.07.2010 |Kostenerstattung
Muss auf Anfrage einer Versicherung ein OP-Protokoll ausgehändigt werden?
Frage: „Die Versicherung eines Patienten verlangt von mir, dass ich zwecks Prüfung der Leistungspflicht ein OP-Protokoll herausgebe. Dazu folgende Fragen: 1. Muss überhaupt ein OP-Protokoll angefertigt werden? 2. Falls ja: Was muss dokumentiert werden und in welchem Umfang? 3. Müssen vom Zahnarzt überhaupt Behandlungsunterlagen im Original oder in Kopie herausgeben werden? 4. Ist der Patient gegenüber seiner Versicherung zur Herausgabe der Behandlungsunterlagen verpflichtet?“
Dazu unsere Antworten:
1. Muss überhaupt ein OP-Protokoll angefertigt werden?
Die Anfertigung eines OP-Protokolls ist in keiner Vorschrift gefordert und keine Voraussetzung für die Erstattung von Leistungen.
2. Was muss dokumentiert werden und in welchem Umfang?
Der Zahnarzt muss lediglich im Rahmen seiner Dokumentationspflicht den OP-Verlauf festhalten. Der Umfang der Dokumentation einer Behandlung wird nach der Rechtsprechung von der medizinischen Notwendigkeit bestimmt. Umstände oder Tatsachen, deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch nicht erforderlich sind, sind auch aus Rechtsgründen nicht geboten.
Die Dokumentation zielt nicht darauf ab, eine nachträgliche Überprüfung durch Versicherer zu ermöglichen, sondern dient im Patienteninteresse zur Sicherstellung eines korrekten Behandlungsablaufs und gegebenenfalls erforderlicher Weiterbehandlung. Einige Versicherer und Sachverständige im Zivilprozess neigen dazu, aus einem nicht dokumentierten Umstand auf die Nichterbringung einer Leistung zu schließen. Diese Auffassung ist jedoch definitiv falsch (OLG Koblenz, Urteil vom 27. Juli 2006, Az: 5 U 121/05).
3. Müssen vom Zahnarzt überhaupt Behandlungsunterlagen im Original oder in Kopie herausgeben werden?
Die Gewährung von Einsicht in Behandlungsunterlagen kann nur dann in Betracht kommen, wenn die Auskunftserteilung keine hinreichende Klärung bringen kann (OLG Hamm, 09. 09. 1990, Az: 20 W 35/90). Ein einfaches Anfordern des OP-Protokolls durch die Versicherung, um den „Eintritt der Leistungspflicht prüfen zu können“, genügt nicht, wenn sich aus der Rechnung keinerlei Anlass ergibt, die Leistungspflicht in Zweifel zu ziehen (AG Koblenz, 20.03.1996, Az: 42 C 1398/95). Hier sollte dem Bundesgerichtshof gefolgt werden, der entschieden hat, dass ein Versicherer dann darlegungs- und beweispflichtig ist, wenn er seine Leistungspflicht einschränkt (BGH, 29.05.1991, Az: IV ZR 151/90).
Der Zahnarzt ist auch nicht verpflichtet, Original-Behandlungsunterlagen herauszugeben. Ein Hinweis darauf findet sich in der Musterberufsordnung (MBO) für Zahnärzte vom 16. Februar 2005 im § 12 Abs. 4: „Der Zahnarzt hat dem Patienten auf dessen Verlangen in die ihn betreffenden zahnärztlichen Dokumentationen Einsicht zu gewähren. Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.“
Wichtig: Wenn Sie der Versicherung Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewähren, dann muss für diesen Fall eine aktuelle, fallbezogene Schweigepflichtentbindung vorliegen. Der Schriftverkehr sollte aber auch nach einer Schweigepflichtentbindung immer an den Versicherten gesandt werden, damit dieser selbst entscheiden kann, ob er die Information an seine Versicherung weiterreichen möchte.
4. Ist der Patient gegenüber seiner Versicherung zur Herausgabe der Behandlungsunterlagen verpflichtet?
Der Versicherungsnehmer hat nach den Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (AVB) eine Verpflichtung, auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist. Dieses Auskunftrecht beschränkt sich allerdings in der Regel auf die Beantwortung von konkreten Fragen oder darauf, dem Versicherer bei der Beschaffung der erforderlichen Informationen behilflich zu sein (indem der Versicherungsnehmer zum Beispiel seinen Zahnarzt ermächtigt, direkte Auskünfte an den Versicherer zu erteilen).
Der Inhalt der Patientenkartei ist durch das „informationelle Selbstbestimmungsrecht“ des Patienten geschützt (BverfG, Beschluss vom 26.10.2006, Az: 1 BvR 2027/02), so dass an die Einsicht in die Behandlungsunterlagen sehr hohe Anforderungen gestellt werden. Außerdem beschränkt sich auch hier der Anspruch auf die Übersendung von Kopien gegen Kostenerstattung. Dies haben zum Beispiel folgende Gerichte entschieden: BGH, 23.11.1982, Az: VI ZR 222/29; LG Köln, 14.11.1989, Az: 25 O 120/1989; AG Mülheim an der Ruhr, 22.11.1991, Az: 12 C 455/91.
Muster im Online-Service
Zwei Muster für OP-Protokolle können Sie im Online-Service von „Praxis Implantologie“ (www.iww.de; in „myIWW“ einloggen) unter der Rubrik „Abrechnung“ aufrufen. Außerdem enthält der Online-Service das Muster einer Kostenübernahmeerklärung, die Sie vor der Auskunftserteilung der Versicherung zusenden sollten.